ملخص يستمع
- يُعرّف ألم الحوض المزمن (CPP) بأنه ألم مستمر غير نفسي المنشأ يستمر لأكثر من ستة أشهر، ويصيب حوالي 24% من النساء في سن الإنجاب. غالبًا ما يُشخّص خطأً على أنه مشاكل في الجهاز الهضمي أو العمود الفقري. يحدد التعريف المرجعي الألم بأنه موضعي في منطقة الحوض التشريحية، وشديد بما يكفي لإحداث إعاقة وظيفية تتطلب رعاية طبية.
- تتنوع أسباب ألم الحوض المزمن، وتشمل أسبابًا نسائية مثل الانتباذ البطاني الرحمي، وداء العضال الغدي، ومرض التهاب الحوض، والالتصاقات، والأكياس، والأورام الليفية، ومتلازمة احتقان الحوض. وتشمل الأسباب الهضمية متلازمة القولون العصبي، ومرض التهاب الأمعاء، والإمساك المزمن. كما يمكن أن تساهم العوامل العضلية الهيكلية مثل آلام اللفافة العضلية وتشنجات قاع الحوض، والحالات البولية مثل التهاب المثانة الخلالي (متلازمة ألم المثانة)، والعوامل النفسية (القلق، الاكتئاب)، والمشاكل العصبية مثل انحباس الأعصاب.
- يمكن أن يكون ألم الحوض غير دوري (مثل الالتصاقات، الانتباذ البطاني الرحمي، متلازمة المبيض المتبقي، احتقان الحوض، أورام المبيض) أو دوريًا. تشمل الأسباب الدورية عسر الطمث الأولي، وألم منتصف الدورة (التبويض)، وعسر الطمث الثانوي الناتج عن الانتباذ البطاني الرحمي، وداء العضال الغدي، وتشوهات الرحم/المهبل، واللولب الرحمي، والزوائد اللحمية، أو الأورام الليفية.
- تختلف فسيولوجيا الألم المزمن عن الألم الحاد. في ألم الحوض المزمن، يحدث تعديل وارتفاع في حساسية مستقبلات الألم (nociceptors)، مما يؤدي إلى الألودينيا (الألم الناتج عن محفزات غير مؤلمة). تخلق الآفات الالتهابية، مثل الانتباذ البطاني الرحمي، بيئة التهاب عصبي مزمن مع تحفيز مستمر وتغيرات بلاستيكية في الجهاز العصبي المحيطي. تتضمن متلازمة احتقان الحوض تمددًا واحتقانًا في أوردة الحوض، مما يسبب ألمًا ميكانيكيًا/إقفاريًا وتحسسًا مركزيًا. تعتبر البروستاجلاندينات وسائط رئيسية للألم أثناء الحيض.
- يمكن أن تتحول الحالات الحادة إلى ألم مزمن، مثل حالات الحمل خارج الرحم غير المحلولة، أو التواء الزوائد المتكرر، أو خراجات البوق والمبيض المستمرة. يمكن أن تسبب الالتصاقات المزمنة، الناتجة عن العمليات الجراحية السابقة، أو مرض التهاب الحوض، أو الانتباذ البطاني الرحمي، ألمًا. لا يُنصح بإجراء تحلل الالتصاقات المعزولة بشكل روتيني ما لم تكن مرتبطة بالعقم أو الانتباذ البطاني الرحمي؛ ويمكن للمواد الحاجزة والتقنية الجراحية الدقيقة أن تمنع تكونها.
- تظهر متلازمة احتقان الحوض بألم خفيف ومؤلم يزداد سوءًا عند الوقوف، وألم ما بعد الجماع، ودوالي الفرج/الأطراف السفلية. يعتمد التشخيص على الفحص السريري وبالموجات فوق الصوتية دوبلر التي تظهر زيادة في الأوعية الدموية. توفر موانع الحمل الفموية منخفضة الإستروجين راحة قصيرة المدى، ولكن الانصمام داخل الأوعية الدموية هو العلاج المفضل.
- يُعرّف الانتباذ البطاني الرحمي بأنه وجود غدد وبطانة رحمية خارج الرحم، وغالبًا ما تكون في أحشاء الحوض والبريتون. يوجد في 22-90% من المرضى الذين يعانون من ألم الحوض أو العقم. يمكن أن يسبب أعراضًا هضمية دورية ويرتبط بقوة بالعقم بسبب ضعف حركة الأنابيب، والالتصاقات، وتأثيره على المبيض. يشمل التصنيف الانتباذ البطاني الرحمي المبيضي، والبريتوني، والانتباذ البطاني الرحمي العميق المتسلل (DIE)، والذي يُعرّف بعمق الغزو (>5 مم).
- يساعد تحديد موقع آفات الانتباذ البطاني الرحمي في ربطها بالأعراض: تسبب الأربطة العجزية الرحمية/جيب دوغلاس/القبو الخلفي عسر الجماع، وعسر الطمث، وآلام الظهر. يؤدي إصابة المثانة إلى كثرة التبول، وبيلة دموية، وألم عند التبول. يمكن أن تكون العقيدات الحالبية بدون أعراض حتى تسبب استسقاء الكلى. تسبب آفات الأمعاء عسر التبرز، والإسهال، والإمساك، وألمًا عند التبرز. تشمل عوامل الخطر البلوغ المبكر، والدورات القصيرة، وعدم الإنجاب، وتشوهات مولر، بينما تشمل العوامل الوقائية تعدد الولادات، والرضاعة الطبيعية، وزيادة مؤشر كتلة الجسم.
- تشمل نظريات الانتباذ البطاني الرحمي الحيض الرجعي (نظرية سامسون)، والحؤول السيلومي، وخلل الجهاز المناعي، والعوامل الوراثية/الهرمونية/البيئية، ونظرية الخلايا الجذعية، والنظرية النقيلية، ونظرية التحريض الداخلي. يشمل التشخيص تاريخًا مفصلاً، وفحصًا سريريًا، وتصويرًا. الموجات فوق الصوتية هي الخط الأول؛ يرسم التصوير بالرنين المغناطيسي مدى المرض باستخدام بروتوكول IDEA، الذي يقسم الحوض إلى حجرات أمامية وخلفية ووسطى لرسم خرائط الزرعات.
- توفر أنظمة التصنيف مثل تصنيف #ENZIAN تصنيفًا شاملاً للمراحل، لمعالجة قيود مقياس ASRM. يصنف #ENZIAN الآفات حسب البريتون (P1-3)، والمبيض (O1-3)، ونفاذية الأنابيب (T+/T-)، والانتباذ البطاني الرحمي العميق (A للمستقيم المهبلي/خلف عنق الرحم، B للحجرة الجانبية/الأربطة، C للعقيدة المستقيمية). كما يتضمن F لداء العضال الغدي (FA)، والمثانة (FB)، والأمعاء (FI)، والحالب (FU)، مما يوفر رسم خرائط مفصل للتخطيط الجراحي وتقديم المشورة للمريض. يسجل مؤشر خصوبة الانتباذ البطاني الرحمي (EFI) المرضى بعد الجراحة للتنبؤ بنتائج الخصوبة.
- يهدف العلاج الطبي للانتباذ البطاني الرحمي إلى قمع الأعراض بدلاً من علاج المرض، حيث غالبًا ما تعاود الزرعات النشاط بعد العلاج. تشمل الخيارات موانع الحمل الهرمونية المركبة، والبروجستين (مثل دينوجيست)، ومضادات GnRH، ومضادات GnRH (مثل ريلوغوليكس مع العلاج الإضافي). تُعطى هذه الأدوية لفترات محددة (مثل موانع الحمل الفموية المركبة 24-36 شهرًا، البروجستين/GnRH 24 شهرًا) مع مراقبة الآثار الجانبية مثل تغيرات كثافة العظام.
- تعتبر الجراحة هي المعيار الذهبي، وتهدف إلى الاستئصال الكامل لنسيج الانتباذ البطاني الرحمي عن طريق تنظير البطن. تشمل المبادئ الإزالة الكاملة للآفة، وتقنيات الحفاظ على الأعصاب، والحفاظ على الخصوبة، والنهج المقسم. بالنسبة للانتباذ البطاني الرحمي البريتوني، يُفضل الاستئصال على الكي. يُوصى باستئصال الكيس للأورام البطانية الرحمية المبيضية. يتضمن استئصال الانتباذ البطاني الرحمي العميق المتسلل نهجًا تدريجيًا: تحريك القولون السيني، وتحرير الحالب، واستئصال البريتون الخلفي. غالبًا ما تكون الرعاية متعددة التخصصات مع أطباء المسالك البولية أو جراحي القولون والمستقيم ضرورية.
- داء العضال الغدي، وهو وجود نسيج بطانة الرحم داخل عضلة الرحم، ينتج عن اضطراب الطبقة القاعدية وتسللها إلى المنطقة الوصلية. وهو شائع لدى النساء متعددات الولادات فوق سن الأربعين اللواتي خضعن لجراحة رحمية سابقة. تشمل النظريات الغزو المباشر، والاستجابة للصدمة، والحؤول، ومشاركة الخلايا الجذعية البالغة. تعاني المريضات من نزيف حيضي غزير، وعسر الطمث، وعسر الجماع، والعقم. غالبًا ما يتواجد مع الأورام الليفية والانتباذ البطاني الرحمي.
- يعتمد تشخيص داء العضال الغدي على الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي. تشمل معايير الموجات فوق الصوتية (معايير المستخدم) علامات مباشرة مثل الأكياس العضلية، وتسمك المنطقة الوصلية، والخطوط/البراعم تحت بطانة الرحم، والأورام العضلية الغدية البؤرية؛ وتشمل العلامات غير المباشرة تضخم الرحم الكروي، وتسمك الجدار غير المتماثل، ونسيج عضلة الرحم غير المتجانس. يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي سمكًا مفصلاً للمنطقة الوصلية ومدى إصابة عضلة الرحم (منتشر/بؤري).
- تشمل كيانات داء العضال الغدي المحددة الورم العضلي الغدي (تجمع موضعي للغدد)، وداء العضال الغدي الكيسي (كيس نزفي بدون اتصال بالرحم)، والكتل الشبيهة بالورم العضلي الغدي البؤري في عضلة الرحم الخارجية (FORM)، والكتلة الرحمية المجوفة الإضافية (ACUM) الناتجة عن تشوهات النمو، وداء العضال الغدي الكيسي اليافع.
- يتضمن العلاج الطبي لداء العضال الغدي مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وموانع الحمل الفموية المركبة، والبروجستين (بما في ذلك اللولب الرحمي)، ومضادات/ناهضات GnRH لإحداث نقص الإستروجين وضمور بطانة الرحم. تشمل الخيارات التدخلية والجراحية الاستئصال بالموجات الدقيقة، والموجات فوق الصوتية المركزة الموجهة بالرنين المغناطيسي (HIFU) للتدمير الحراري. تتراوح التقنيات الجراحية الحافظة للخصوبة لاستئصال الورم العضلي الغدي من الاستئصال الوتدي التقليدي إلى الإجراءات المعقدة مثل الشق العرضي على شكل حرف H، وتقنية الدفع، وتقنيات الرفرف المزدوج/الثلاثي لإعادة بناء جدار الرحم، وتقنية الأربع بتلات، بهدف الحفاظ على سلامة الرحم وتقليل خطر التمزق في حالات الحمل المستقبلية. يظل استئصال الرحم هو العلاج النهائي في الحالات الشديدة أو عندما لا تكون الخصوبة مرغوبة.
نموذج شهادة
حول المتحدثين
الدكتورة هاريكا تشيكام
استشاري أمراض النساء والتوليد، وجراح المناظير والروبوتات، مستشفى كيمز، بنغالور
الإفصاح المالي
تعليقات
تعليقات
يجب عليك تسجيل الدخول لتتمكن من ترك تعليق.