सारांश सुनना
- क्रोनिक पेल्विक दर्द (CPP) को छह महीने से अधिक समय तक रहने वाले लगातार, गैर-मनोजेनिक दर्द के रूप में परिभाषित किया गया है, जो प्रजनन आयु की लगभग 24% महिलाओं को प्रभावित करता है। इसे अक्सर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल या रीढ़ की हड्डी से संबंधित समस्याओं के रूप में गलत निदान किया जाता है। पाठ्यपुस्तक की परिभाषा शारीरिक श्रोणि तक सीमित दर्द को निर्दिष्ट करती है, जो चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता वाली कार्यात्मक अक्षमता का कारण बनने के लिए पर्याप्त गंभीर होता है।
- CPP का एटियलजि विविध है, जिसमें एंडोमेट्रियोसिस, एडेनोमायोसिस, पीआईडी, आसंजन, सिस्ट, फाइब्रॉएड और पेल्विक कंजेशन सिंड्रोम जैसे स्त्री रोग संबंधी कारण शामिल हैं। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल कारणों में आईबीएस, आईबीडी और क्रोनिक कब्ज शामिल हैं। मस्कुलोस्केलेटल कारक जैसे मायोफेशियल दर्द और पेल्विक फ्लोर ऐंठन, मूत्र संबंधी स्थितियां जैसे इंटरस्टिशियल सिस्टिटिस (मूत्राशय दर्द सिंड्रोम), मनोवैज्ञानिक कारक (चिंता, अवसाद), और न्यूरोलॉजिकल समस्याएं जैसे तंत्रिका फँसना भी इसमें योगदान कर सकते हैं।
- पेल्विक दर्द गैर-चक्रीय (जैसे, आसंजन, एंडोमेट्रियोसिस, रेमनेंट ओवेरियन सिंड्रोम, पेल्विक कंजेशन, डिम्बग्रंथि नियोप्लाज्म) या चक्रीय हो सकता है। चक्रीय कारणों में प्राथमिक डिसमेनोरिया, मध्य-चक्र दर्द (ओव्यूलेशन), और एंडोमेट्रियोसिस, एडेनोमायोसिस, गर्भाशय/योनि संबंधी असामान्यताएं, आईयूडी, पॉलीप्स या लियोमायोमास के कारण द्वितीयक डिसमेनोरिया शामिल हैं।
- क्रोनिक दर्द का शरीर विज्ञान तीव्र दर्द से भिन्न होता है। CPP में, नोसिसेप्टर्स का मॉड्यूलेशन और अपरेगुलेशन होता है, जिससे एलोडीनिया (गैर-दर्दनाक उत्तेजनाओं से दर्द) होता है। एंडोमेट्रियोसिस जैसे सूजन संबंधी घाव, परिधीय तंत्रिका तंत्र में निरंतर उत्तेजना और प्लास्टिक परिवर्तनों के साथ एक क्रोनिक न्यूरोजेनिक सूजन का वातावरण बनाते हैं। पेल्विक कंजेशन सिंड्रोम में पेल्विक नसों का फैलाव और रक्त जमाव शामिल होता है, जिससे यांत्रिक/इस्केमिक दर्द और केंद्रीय संवेदीकरण होता है। प्रोस्टाग्लैंडिंस मासिक धर्म के दौरान दर्द के प्रमुख मध्यस्थ होते हैं।
- तीव्र स्थितियां क्रोनिक दर्द में बदल सकती हैं, जैसे अनसुलझी एक्टोपिक गर्भावस्थाएं, आवर्तक एडेनेक्सल टॉर्शन, या लगातार ट्यूबो-ओवेरियन फोड़े। पिछली सर्जरी, पीआईडी, या एंडोमेट्रियोसिस के परिणामस्वरूप होने वाले क्रोनिक आसंजन दर्द का कारण बन सकते हैं। पृथक आसंजनों के लिए एडहेसियोलिसिस की नियमित रूप से सिफारिश नहीं की जाती है जब तक कि यह बांझपन या एंडोमेट्रियोसिस से जुड़ा न हो; बैरियर सामग्री और सावधानीपूर्वक सर्जिकल तकनीक गठन को रोक सकती है।
- पेल्विक कंजेशन सिंड्रोम में हल्का दर्द होता है जो खड़े होने पर, संभोग के बाद दर्द, और वल्वर/निचले अंग की वैरिकाज़ नसों के साथ बिगड़ जाता है। निदान नैदानिक और डॉपलर अल्ट्रासाउंड के साथ बढ़ी हुई वाहिकाओं को दर्शाता है। कम-एस्ट्रोजन ओसी अल्पकालिक राहत प्रदान करते हैं, लेकिन एंडोवास्कुलर एम्बोलिज़ेशन पसंदीदा उपचार है।
- एंडोमेट्रियोसिस को गर्भाशय के बाहर एंडोमेट्रियल ग्रंथियों और स्ट्रोमा की उपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया है, जो आमतौर पर पेल्विक विसरा और पेरिटोनियम में होता है। यह पेल्विक दर्द या बांझपन वाले 22-90% रोगियों में पाया जाता है। यह चक्रीय जीआई लक्षण पैदा कर सकता है और ट्यूबल गतिहीनता, आसंजन और डिम्बग्रंथि प्रभाव के कारण बांझपन से दृढ़ता से जुड़ा हुआ है। वर्गीकरण में डिम्बग्रंथि, पेरिटोनियल और डीप इनफिल्ट्रेटिंग एंडोमेट्रियोसिस (डीआईई) शामिल हैं, जिसे आक्रमण की गहराई (>5 मिमी) द्वारा परिभाषित किया गया है।
- एंडोमेट्रियोसिस घावों का स्थानीयकरण लक्षणों के साथ सहसंबंध स्थापित करने में मदद करता है: यूटेरोसेक्रल लिगामेंट्स/डगलस पाउच/पोस्टीरियर फोर्नेक्स डिसपेरूनिया, डिसमेनोरिया, पीठ दर्द का कारण बनते हैं। मूत्राशय की भागीदारी से बार-बार पेशाब आना, हेमेटुरिया, दर्दनाक पेशाब होता है। यूरेटेरिक नोड्यूल्स हाइड्रोनेफ्रोसिस का कारण बनने तक लक्षणहीन हो सकते हैं। आंत्र घाव डिसचेज़िया, दस्त, कब्ज और दर्दनाक शौच का कारण बनते हैं। जोखिम कारकों में प्रारंभिक रजोदर्शन, छोटे चक्र, नलीपेरिटी, मुलेरियन असामान्यताएं शामिल हैं, जबकि सुरक्षात्मक कारकों में मल्टीपेरिटी, स्तनपान और बढ़ा हुआ बीएमआई शामिल हैं।
- एंडोमेट्रियोसिस सिद्धांतों में प्रतिगामी माहवारी (सैमसन का), सीलोमिक मेटाप्लासिया, प्रतिरक्षा शिथिलता, आनुवंशिक/हार्मोनल/पर्यावरणीय कारक, स्टेम सेल सिद्धांत, मेटास्टेटिक सिद्धांत और एंडोइंडक्शन सिद्धांत शामिल हैं। निदान में विस्तृत इतिहास, नैदानिक जांच और इमेजिंग शामिल है। अल्ट्रासाउंड पहली पंक्ति है; एमआरआई IDEA प्रोटोकॉल का उपयोग करके रोग की सीमा का मानचित्रण करता है, इम्प्लांट मैपिंग के लिए श्रोणि को पूर्वकाल, पश्च और मध्य डिब्बों में विभाजित करता है।
- #ENZIAN वर्गीकरण जैसी वर्गीकरण प्रणालियाँ एक व्यापक स्टेजिंग प्रदान करती हैं, जो एएसआरएम स्कोर की सीमाओं को संबोधित करती हैं। #ENZIAN पेरिटोनियम (P1-3), अंडाशय (O1-3), ट्यूबल पेटेंसी (T+/T-), और डीप एंडोमेट्रियोसिस (रेक्टोवजाइनल/रेट्रोसर्विकल के लिए A, लेटरल कंपार्टमेंट/लिगामेंट्स के लिए B, रेक्टल नोड्यूल के लिए C) द्वारा घावों को वर्गीकृत करता है। इसमें एडेनोमायोसिस (FA), मूत्राशय (FB), आंत (FI), और मूत्रवाहिनी (FU) के लिए F भी शामिल है, जो सर्जिकल योजना और रोगी परामर्श के लिए विस्तृत मानचित्रण प्रदान करता है। एंडोमेट्रियोसिस फर्टिलिटी इंडेक्स (EFI) प्रजनन परिणामों की भविष्यवाणी करने के लिए सर्जरी के बाद रोगियों को स्कोर करता है।
- एंडोमेट्रियोसिस के लिए चिकित्सा प्रबंधन का उद्देश्य लक्षणों को दबाना है न कि बीमारी का इलाज करना, क्योंकि इम्प्लांट अक्सर उपचार के बाद फिर से सक्रिय हो जाते हैं। विकल्पों में संयुक्त हार्मोनल गर्भनिरोधक, प्रोजेस्टिन (जैसे, डाइनोगेस्ट), GnRH एगोनिस्ट, और GnRH विरोधी (जैसे, ऐड-बैक थेरेपी के साथ रेलुगोलिक्स) शामिल हैं। इन्हें निर्दिष्ट अवधि (जैसे, सीओसी 24-36 महीने, प्रोजेस्टिन/GnRH 24 महीने) के लिए दिया जाता है, जिसमें हड्डी के घनत्व में परिवर्तन जैसे दुष्प्रभावों की निगरानी की जाती है।
- सर्जिकल प्रबंधन स्वर्ण मानक है, जिसका उद्देश्य लेप्रोस्कोपी के माध्यम से एंडोमेट्रियोटिक ऊतक का पूर्ण छांटना है। सिद्धांतों में पूर्ण घाव हटाना, तंत्रिका-बचत तकनीकें, प्रजनन क्षमता का संरक्षण और एक कंपार्टमेंटल दृष्टिकोण शामिल हैं। पेरिटोनियल एंडोमेट्रियोसिस के लिए, एब्लेशन की तुलना में छांटना बेहतर है। डिम्बग्रंथि एंडोमेट्रियोमास के लिए सिस्टेक्टोमी की सिफारिश की जाती है। डीआईई छांटने में एक चरणबद्ध दृष्टिकोण शामिल है: सिग्मॉइड मोबिलाइजेशन, यूरेटेरोलिसिस, और पोस्टीरियर पेरिटोनेक्टोमी। मूत्र रोग विशेषज्ञों या कोलोरेक्टल सर्जनों के साथ बहु-विषयक देखभाल अक्सर आवश्यक होती है।
- एडेनोमायोसिस, मायोमेट्रियम के भीतर एंडोमेट्रियल ऊतक की उपस्थिति, बेसल परत के विघटन और जंक्शनल ज़ोन में घुसपैठ के परिणामस्वरूप होती है। यह 40 से अधिक उम्र की बहुप्रसव वाली महिलाओं में पिछली गर्भाशय सर्जरी के साथ आम है। सिद्धांतों में प्रत्यक्ष आक्रमण, आघात के प्रति प्रतिक्रिया, मेटाप्लासिया और वयस्क स्टेम सेल की भागीदारी शामिल है। रोगी भारी मासिक धर्म रक्तस्राव, डिसमेनोरिया, डिसपेरूनिया और बांझपन के साथ उपस्थित होते हैं। यह अक्सर फाइब्रॉएड और एंडोमेट्रियोसिस के साथ सह-अस्तित्व में होता है।
- एडेनोमायोसिस का निदान अल्ट्रासाउंड और एमआरआई पर निर्भर करता है। अल्ट्रासाउंड मानदंड (उपयोगकर्ता मानदंड) में मायोमेट्रियल सिस्ट, जंक्शनल ज़ोन का मोटा होना, सबएंडोमेट्रियल रेखाएं/कलियां, और फोकल एडेनोमायोमास जैसे प्रत्यक्ष संकेत शामिल हैं; अप्रत्यक्ष संकेतों में ग्लोबुलर गर्भाशय का बढ़ना, असममित दीवार का मोटा होना, और विषम मायोमेट्रियल बनावट शामिल हैं। एमआरआई जंक्शनल ज़ोन की विस्तृत मोटाई और मायोमेट्रियल भागीदारी की सीमा (डिफ्यूज/फोकल) प्रदान करता है।
- विशिष्ट एडेनोमायोसिस संस्थाओं में एडेनोमायोमा (ग्रंथियों का स्थानीयकृत संगम), सिस्टिक एडेनोमायोसिस (गर्भाशय संचार के बिना रक्तस्रावी सिस्ट), बाहरी मायोमेट्रियम में फोकल एडेनोमायोमा-जैसे द्रव्यमान (FORM), विकासात्मक असामान्यताओं से एक्सेसरी कैविटेटेड यूटेरिन मास (ACUM), और किशोर सिस्टिक एडेनोमायोसिस शामिल हैं।
- एडेनोमायोसिस के लिए चिकित्सा प्रबंधन में एनएसएआईडी, संयुक्त मौखिक गर्भनिरोधक, प्रोजेस्टिन (आईयूसीडी सहित), और हाइपोएस्ट्रोजेनिज्म और एंडोमेट्रियल एट्रोफी को प्रेरित करने के लिए GnRH एगोनिस्ट/विरोधी शामिल हैं। इंटरवेंशनल और सर्जिकल विकल्पों में माइक्रोवेव एब्लेशन, थर्मल विनाश के लिए एमआर-निर्देशित केंद्रित अल्ट्रासाउंड (HIFU) शामिल हैं। एडेनोमायोमेक्टोमी के लिए प्रजनन क्षमता-बचत सर्जिकल तकनीकें पारंपरिक वेज रिसेक्शन से लेकर अनुप्रस्थ एच-आकार का चीरा, पुश तकनीक, गर्भाशय की दीवार के पुनर्निर्माण के लिए डबल/ट्रिपल फ्लैप तकनीक, और चार-पंखुड़ी तकनीक जैसी जटिल प्रक्रियाओं तक होती हैं, जिसका उद्देश्य गर्भाशय की अखंडता को बनाए रखना और भविष्य की गर्भधारण में टूटने के जोखिम को कम करना है। गंभीर मामलों में या जब प्रजनन क्षमता वांछित नहीं होती है तो हिस्टेरेक्टॉमी निश्चित उपचार बनी हुई है।
नमूना प्रमाण पत्र
वक्ताओं के बारे में
डॉ. हरिका चिक्कम
सलाहकार प्रसूति एवं स्त्रीरोग विशेषज्ञ, लैप्रोस्कोपिक एवं रोबोटिक सर्जन, किम्स अस्पताल, बैंगलोर
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