Résumé Écouter
- La douleur pelvienne chronique (DPC) est définie comme une douleur continue, non psychogène, durant plus de six mois, affectant environ 24 % des femmes en âge de procréer. Elle est souvent mal diagnostiquée comme des problèmes gastro-intestinaux ou spinaux. La définition classique spécifie une douleur localisée au pelvis anatomique, suffisamment sévère pour entraîner une incapacité fonctionnelle nécessitant des soins médicaux.
- L'étiologie de la DPC est diverse, incluant des causes gynécologiques comme l'endométriose, l'adénomyose, la MIP (maladie inflammatoire pelvienne), les adhérences, les kystes, les fibromes et le syndrome de congestion pelvienne. Les causes gastro-intestinales comprennent le SCI (syndrome du côlon irritable), les MICI (maladies inflammatoires chroniques de l'intestin) et la constipation chronique. Des facteurs musculo-squelettiques tels que la douleur myofasciale et les spasmes du plancher pelvien, des affections urologiques comme la cystite interstitielle (syndrome de la douleur vésicale), des facteurs psychologiques (anxiété, dépression) et des problèmes neurologiques comme les compressions nerveuses peuvent également y contribuer.
- La douleur pelvienne peut être non cyclique (par exemple, adhérences, endométriose, syndrome de l'ovaire résiduel, congestion pelvienne, néoplasme ovarien) ou cyclique. Les causes cycliques incluent la dysménorrhée primaire, la douleur intermenstruelle (ovulation) et la dysménorrhée secondaire due à l'endométriose, l'adénomyose, les anomalies utérines/vaginales, les DIU (dispositifs intra-utérins), les polypes ou les léiomyomes.
- La physiologie de la douleur chronique diffère de celle de la douleur aiguë. Dans la DPC, il y a une modulation et une régulation positive des nocicepteurs, conduisant à l'allodynie (douleur provoquée par des stimuli non douloureux). Les lésions inflammatoires, comme l'endométriose, créent un environnement d'inflammation neurogène chronique avec une stimulation continue et des changements plastiques dans le système nerveux périphérique. Le syndrome de congestion pelvienne implique une dilatation et un engorgement des veines pelviennes, provoquant une douleur mécanique/ischémique et une sensibilisation centrale. Les prostaglandines sont des médiateurs clés de la douleur pendant les menstruations.
- Les affections aiguës peuvent évoluer vers une douleur chronique, telles que les grossesses extra-utérines non résolues, les torsions annexielles récurrentes ou les abcès tubo-ovariens persistants. Les adhérences chroniques, résultant de chirurgies antérieures, de MIP ou d'endométriose, peuvent provoquer des douleurs. L'adhésiolyse pour les adhérences isolées n'est pas systématiquement recommandée, sauf en cas d'infertilité ou d'endométriose associée ; des matériaux barrières et une technique chirurgicale minutieuse peuvent prévenir leur formation.
- Le syndrome de congestion pelvienne se manifeste par une douleur sourde et lancinante s'aggravant en position debout, une douleur post-coïtale et des varices vulvaires/des membres inférieurs. Le diagnostic est clinique et par échographie Doppler montrant une vascularisation accrue. Les contraceptifs oraux à faible dose d'œstrogènes offrent un soulagement à court terme, mais l'embolisation endovasculaire est le traitement préféré.
- L'endométriose est définie comme la présence de glandes et de stroma endométriaux en dehors de l'utérus, le plus souvent dans les viscères pelviens et le péritoine. Elle est retrouvée chez 22 à 90 % des patientes souffrant de douleurs pelviennes ou d'infertilité. Elle peut provoquer des symptômes gastro-intestinaux cycliques et est fortement associée à l'infertilité en raison de l'immotilité tubaire, des adhérences et de l'impact ovarien. La classification inclut l'endométriose ovarienne, péritonéale et profonde (EIP), définie par la profondeur d'invasion (>5mm).
- La localisation des lésions d'endométriose aide à corréler avec les symptômes : les ligaments utéro-sacrés/cul-de-sac de Douglas/fornix postérieur provoquent dyspareunie, dysménorrhée, lombalgie. L'atteinte vésicale entraîne une fréquence urinaire, une hématurie, des mictions douloureuses. Les nodules urétéraux peuvent être asymptomatiques jusqu'à provoquer une hydronéphrose. Les lésions intestinales causent dyschésie, diarrhée, constipation et défécation douloureuse. Les facteurs de risque incluent la ménarche précoce, les cycles courts, la nulliparité, les anomalies müllériennes, tandis que les facteurs protecteurs comprennent la multiparité, l'allaitement et un IMC élevé.
- Les théories de l'endométriose incluent la menstruation rétrograde (théorie de Samson), la métaplasie cœlomique, le dysfonctionnement immunitaire, les facteurs génétiques/hormonaux/environnementaux, la théorie des cellules souches, la théorie métastatique et la théorie de l'endoinduction. Le diagnostic implique une anamnèse détaillée, un examen clinique et l'imagerie. L'échographie est de première intention ; l'IRM cartographie l'étendue de la maladie à l'aide du protocole IDEA, divisant le pelvis en compartiments antérieur, postérieur et moyen pour la cartographie des implants.
- Les systèmes de classification comme la classification #ENZIAN offrent une stadification complète, répondant aux limites du score ASRM. #ENZIAN catégorise les lésions par péritoine (P1-3), ovaire (O1-3), perméabilité tubaire (T+/T-) et endométriose profonde (A pour recto-vaginal/rétrocervical, B pour compartiment latéral/ligaments, C pour nodule rectal). Elle inclut également F pour l'adénomyose (FA), la vessie (FB), l'intestin (FI) et l'uretère (FU), fournissant une cartographie détaillée pour la planification chirurgicale et le conseil aux patientes. L'Indice de Fertilité de l'Endométriose (EFI) évalue les patientes après la chirurgie pour prédire les résultats de fertilité.
- La prise en charge médicale de l'endométriose vise à supprimer les symptômes plutôt qu'à guérir la maladie, car les implants se réactivent souvent après le traitement. Les options incluent les contraceptifs hormonaux combinés, les progestatifs (par exemple, le diénogest), les agonistes de la GnRH et les antagonistes de la GnRH (par exemple, le relugolix avec thérapie d'appoint). Ceux-ci sont administrés pour des durées spécifiées (par exemple, COCs 24-36 mois, progestatifs/GnRH 24 mois) avec une surveillance des effets secondaires comme les modifications de la densité osseuse.
- La prise en charge chirurgicale est la référence, visant l'excision complète du tissu endométriosique par laparoscopie. Les principes incluent l'ablation complète des lésions, les techniques de préservation nerveuse, la préservation de la fertilité et une approche compartimentale. Pour l'endométriose péritonéale, l'excision est préférée à l'ablation. La cystectomie est recommandée pour les endométriomes ovariens. L'excision de l'EIP implique une approche par étapes : mobilisation du sigmoïde, urétérolyse et péritonectomie postérieure. Des soins multidisciplinaires avec des urologues ou des chirurgiens colorectaux sont souvent nécessaires.
- L'adénomyose, présence de tissu endométrial au sein du myomètre, résulte d'une rupture de la couche basale et d'une infiltration dans la zone jonctionnelle. Elle est fréquente chez les femmes multipares de plus de 40 ans ayant subi une chirurgie utérine antérieure. Les théories incluent l'invasion directe, la réaction à un traumatisme, la métaplasie et l'implication des cellules souches adultes. Les patientes présentent des saignements menstruels abondants, une dysménorrhée, une dyspareunie et une infertilité. Elle coexiste souvent avec des fibromes et l'endométriose.
- Le diagnostic de l'adénomyose repose sur l'échographie et l'IRM. Les critères échographiques (critères de l'utilisateur) incluent des signes directs comme les kystes myométriaux, l'épaississement de la zone jonctionnelle, les lignes/bourgeons sous-endométriaux et les adénomyomes focaux ; les signes indirects incluent un élargissement utérin globuleux, un épaississement asymétrique de la paroi et une texture myométriale hétérogène. L'IRM fournit une épaisseur détaillée de la zone jonctionnelle et l'étendue de l'atteinte myométriale (diffuse/focale).
- Les entités spécifiques de l'adénomyose incluent l'adénomyome (confluence localisée de glandes), l'adénomyose kystique (kyste hémorragique sans communication utérine), les masses de type adénomyome focal dans le myomètre externe (FORM), la masse utérine cavitaire accessoire (ACUM) due à des anomalies du développement, et l'adénomyose kystique juvénile.
- La prise en charge médicale de l'adénomyose implique les AINS, les contraceptifs oraux combinés, les progestatifs (y compris les DIU) et les agonistes/antagonistes de la GnRH pour induire une hypoœstrogénie et une atrophie endométriale. Les options interventionnelles et chirurgicales incluent l'ablation par micro-ondes, les ultrasons focalisés guidés par IRM (HIFU) pour la destruction thermique. Les techniques chirurgicales de préservation de la fertilité pour l'adénomyomectomie vont des résections cunéiformes traditionnelles aux procédures complexes comme l'incision en H transversale, la technique de poussée, les techniques à double/triple lambeau pour la reconstruction de la paroi utérine et la technique à quatre pétales, visant à préserver l'intégrité utérine et à réduire le risque de rupture lors de futures grossesses. L'hystérectomie reste le traitement définitif dans les cas sévères ou lorsque la fertilité n'est pas souhaitée.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Harika Chikkam
Obstétricien-gynécologue consultant, chirurgien laparoscopique et robotique, Hôpital Kims, Bangalore
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