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Prise en charge de la malnutrition aiguë sévère : approches en établissement et en milieu communautaire

Conférencier: Dr Mettu Pradeep Reddy

Professeur de pédiatrie, Maheshwara Medical College & Hospital et Malla Reddy Medical College for Women

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Résumé

La nutrition, distincte du simple fait de manger, est essentielle à la vie, fournissant l'énergie nécessaire à la croissance, au développement et aux métaux, influençant le poids, la taille et les résultats globaux en matière de santé. Les carences nutritionnelles entravent la croissance et l'immunité, une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans dans le monde. La surnutrition entraîne l'obésité, le diabète et les problèmes cardiovasculaires à l'âge adulte.
Les nutriments sont généralement divisés en macronutriments (graisses, protéines, glucides) nécessaires en grandes quantités et en micronutriments (vitamines, minéraux) essentiels aux voies métaboliques. Le besoin moyen estimatif (BME) indique l'apport quotidien pour 50 % de la population, tandis que l'apport nutritionnel recommandé (ANR) suggère la quantité nécessaire pour prévenir les carences chez la plupart des individus. La dépense énergétique comprend le métabolisme basal, l'énergie pour la digestion des aliments, l'activité physique et, chez les enfants, la croissance et le développement.
Les graisses, divers esters d'acides gras, fournissent environ neuf calories par gramme, avec 25 à 30 % de l'apport alimentaire. Les acides gras essentiels comme les acides linoléique (oméga-6) et linolénique (oméga-3) sont essentiels à la structure de la membrane cellulaire, à la production d'hormones et à l'absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K). Les graisses saturées doivent être limitées, tandis que les graisses polyinsaturées sont préférables. Les triglycérides à chaîne moyenne (TCM) offrent une énergie rapide et des avantages en matière d'épargne du glycogène musculaire.
Les protéines, la deuxième substance la plus abondante dans le corps après l'eau, jouent des rôles structurels et fonctionnels, essentiels à la synthèse des tissus, à la formation d'enzymes et à la régulation de l'équilibre acido-basique. Les acides aminés essentiels doivent être obtenus par l'alimentation. La qualité des protéines dépend du profil d'acides aminés et de la digestibilité. Les protéines animales ont généralement une valeur biologique plus élevée, et les protéines ne devraient idéalement pas dépasser 12 % de l'apport énergétique.
Les glucides sont la principale source d'énergie, classées comme simples (monosaccharides et disaccharides) ou complexes (oligosaccharides). Les fibres, un type de glucose indigeste, facilitent la fermentation des bactéries coliques, la dilution des toxines, la circulation sanguine et la motilité intestinale. Elles régulent l'absorption du sucre, améliorent la sensibilité à l'insuline, se lient au cholestérol pour réduire les graisses indésirables et favorisent la circulation hépatique du cholestérol.
La malnutrition englobe à la fois la sous-nutrition (malnutrition protéino-énergétique) et la surnutrition (obésité). Dans le monde entier, la malnutrition est répandue, en particulier dans les pays en développement. En Inde, près de la moitié des enfants sont en sous-poids, un tiers souffre d'un retard de croissance et un sur quatre est émacié. La malnutrition se manifeste par le Kwashiorkor (œdème, modifications cutanées) et le Marasme (émaciation sévère).
Le diagnostic de la malnutrition peut inclure des mesures anthropométriques, telles que le poids pour l'âge, le poids pour la taille et le périmètre brachial (PB). L'OMS définit l'émaciation sévère comme un poids pour la taille supérieure à trois écarts types en dessous de la moyenne et un retard de croissance modéré si comprend entre moins 3 et moins 2 écarts types. Un PB inférieur à 11,5 cm chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans est indicatif d'une malnutrition aiguë sévère.
Les causes de la malnutrition peuvent être classées comme des facteurs socio-économiques (pauvreté, ignorance), des pratiques culturelles (tabous alimentaires) et des influences conditionnantes (faible poids à la naissance, infections). Une théorie courante est que les radicaux libres, produits pendant la privation alimentaire, endommagent les membranes cellulaires, rendant les enfants plus sensibles aux infections. La diarrhée, les infections respiratoires et l'infestation par des vers peuvent entraîner la malnutrition.
Le marasme se caractérise par une émaciation sévère, donnant une apparence de vieillard, et une absence d'œdème, tandis que le kwashiorkor se manifeste par un œdème, une irritabilité, des modifications cutanées et un visage lunaire. Une présentation mixte, appelée kwashiorkor marasmique, contient des caractéristiques des deux troubles. Les enfants souffrant de malnutrition ont une immunité compromise, ce qui entraîne des infections plus fréquentes et plus graves.
Le traitement en milieu hospitalier comprend la stabilisation (traitement de l'hypoglycémie, de l'hypothermie, de la déshydratation) et la réhabilitation (correction des déséquilibres électrolytiques, gestion des infections et supplémentation en micronutriments). L'hypoglycémie est traitée avec du glucose par voie orale ou intraveineuse, l'hypothermie avec un réchauffement et la déshydratation avec une solution ReSoMal. Une alimentation prudente, petite et fréquente, commençant par la formule F-75 et progressive vers la F-100, est essentielle.
Les traitements spécifiques comprennent la supplémentation en vitamine A, le zinc et le traitement de la dermatose ou de l'infection. Les enfants sont autorisés à sortir lorsqu'ils atteignent 90 % du poids pour la taille ou la longueur, n'ont pas d'œdème, tolèrent 130 calories/kg/jour et le soignant comprend les pratiques d'alimentation et de soins. Une surveillance avec des mesures strictes telles que celles utilisées en milieu clinique est très importante.
Le traitement d'urgence du choc implique une réanimation liquidienne prudente, tandis qu'une anémie sévère nécessite une transfusion sanguine. L'absence de réponse au traitement peut indiquer des affections sous-jacentes comme la tuberculose ou l'infection par le VIH. Une surveillance constante et des soins individualisés sont essentiels à la gestion réussie de la malnutrition aiguë sévère.