Résumé Écouter
- Les avancées en matière de techniques de procréation médicalement assistée (PMA) ont considérablement réduit l'incidence des grossesses gémellaires. Alors qu'historiquement, les cycles de PMA entraînaient 20 à 30 % de grossesses gémellaires, les données actuelles (2020-22) montrent que ce chiffre a diminué à 5-8 % aux États-Unis, en grande partie grâce à l'amélioration des pratiques. Cela permet de réduire les anxiétés pré-conceptionnelles liées aux grossesses multiples.
- Le suivi précoce de la grossesse souligne l'importance cruciale d'identifier la chorialité et l'amniosité. Déterminer si les jumeaux partagent un placenta (monochoriale) et/ou une poche amniotique (monoamniotique) est essentiel pour la stratification des risques. Bien que les rapports d'échographie précoce puissent être ambigus, des signes spécifiques comme le "signe lambda/du pic triangulaire" aident à identifier les jumeaux bichoriaux-biamniotiques, qui sont intrinsèquement moins compliqués.
- Les jumeaux monochoriaux-monoamniotiques (MCMA) sont considérés comme à très haut risque en raison du partage des ressources, mais la surveillance moderne et les soins spécialisés ont considérablement amélioré les résultats. Par conséquent, l'interruption systématique des grossesses MCMA est inappropriée. Les principales préoccupations chez les jumeaux monochoriaux incluent l'intrication et la compression des cordons, le syndrome transfuseur-transfusé (STT), les anomalies congénitales, le retard de croissance et la prématurité.
- Le syndrome transfuseur-transfusé (STT) est caractérisé par une connexion sanguine placentaire déséquilibrée, entraînant un jumeau "donneur" (oligohydramnios, retard de croissance, anémie) et un jumeau "receveur" (polyhydramnios, surcharge volémique, insuffisance cardiaque). La photocoagulation au laser des vaisseaux anastomotiques est le traitement de choix pour les STT significatifs, tandis que les cas légers peuvent être gérés par une surveillance étroite. L'amnioréduction est une alternative lorsque le laser n'est pas disponible.
- La séquence anémie-polyglobulie gémellaire (SAPG) est une autre complication monocoriale unique impliquant une transfusion sanguine lente et chronique via de très petites connexions vasculaires, sans les discordances de liquide amniotique observées dans le STT. Elle entraîne un donneur anémique et un receveur polyglobulique. Le diagnostic repose sur des valeurs différentes de la vitesse systolique maximale (VSM) de l'artère cérébrale moyenne (ACM) chez les jumeaux et peut survenir spontanément ou après un traitement au laser pour le STT. La prise en charge comprend la surveillance, la transfusion in utero ou un accouchement précoce.
- Le retard de croissance intra-utérin sélectif (RCIU sélectif) chez les jumeaux monochoriaux est dû à un partage placentaire inégal, où un jumeau est significativement plus petit. Il est classé selon les profils Doppler (Type 1 : flux télédiastolique positif ; Type 2 : flux télédiastolique absent de manière persistante ; Type 3 : absence/inversion intermittente du flux), le Type 3 ayant le pire pronostic. Une échographie intensive, un accouchement opportun et parfois une thérapie fœtale sont essentiels à la prise en charge.
- La séquence de perfusion artérielle inversée (TRAP) implique un jumeau "pompe" structurellement normal qui alimente en sang un jumeau "acardiaque" gravement malformé et non viable. Le jumeau pompe est à haut risque d'insuffisance cardiaque. Le diagnostic est posé par échographie montrant un flux sanguin inversé chez le jumeau acardiaque. La prise en charge se concentre sur la surveillance ou l'intervention par photocoagulation pour occlure les connexions.
- Les pratiques de gestion à mi-grossesse ont considérablement évolué, avec des preuves solides contre le repos au lit systématique, la progestérone et les bêta-mimétiques pour prévenir l'accouchement prématuré dans les grossesses gémellaires. De même, le cerclage prophylactique n'a pas démontré son efficacité pour prolonger les gestations gémellaires, même en cas de col court.
- Le sludge amniotique, un matériel hyperéchogène dans le liquide amniotique près du col de l'utérus, est plus fréquent dans les grossesses gémellaires et est associé au travail prématuré, à la rupture prématurée des membranes avant terme (RPMAT) et à de mauvais résultats périnataux. Bien qu'il ne soit pas une cause directe, sa présence justifie une vigilance accrue pour une infection potentielle et une prématurité extrême.
- Concernant le moment de l'accouchement, les preuves actuelles issues d'essais randomisés contrôlés suggèrent que pour les grossesses gémellaires non compliquées, un accouchement planifié entre 37 et 38 semaines, quelle que soit la chorialité, est recommandé. La mortalité périnatale est la plus faible autour de 38 semaines et augmente par la suite, rendant une prolongation au-delà de 38-39 semaines défavorable.
- Les complications intrapartum comme l'intrication des cordons (en particulier chez les jumeaux monoamniotiques) sont souvent diagnostiquées rétrospectivement. Les jumeaux enclavés, où les têtes fœtales s'emboîtent pendant le travail, sont rares mais nécessitent une intervention immédiate, souvent une manipulation sous anesthésie ou une césarienne d'urgence. Dans les cas graves, la décapitation d'un premier jumeau décédé pourrait être envisagée pour sauver la mère ou le deuxième jumeau.
- En conclusion, bien que les grossesses gémellaires comportent des risques inhérents, l'obstétrique moderne, avec son accent sur le diagnostic précoce, les interventions spécialisées et la gestion fondée sur des preuves, a transformé la perception de la "double peine" en "double bénédiction".
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