Description
Le rapport international normalisé (INR) est un indicateur de l'efficacité clinique des traitements par antagonistes de la vitamine K. Néanmoins, il est fréquemment utilisé en situation aiguë pour évaluer le niveau de coagulopathie chez les personnes souffrant d'insuffisance hépatique aiguë ou de cirrhose hépatique. Cela influence fréquemment les choix thérapeutiques concernant les interventions invasives ou la nécessité de transfusions sanguines potentiellement dangereuses et inutiles. Cette méthode de prise en charge des patients pourrait ne pas être fondée sur des données probantes ni conforme aux meilleures pratiques. À l'aide de plusieurs moteurs de recherche scientifiques, l'auteur a mené une étude de la littérature concernant l'utilité de l'INR chez les patients cirrhotiques. Cette littérature contredit l'idée largement répandue selon laquelle un INR élevé chez un patient cirrhotique lors d'interventions invasives se traduirait par un risque accru d'événements hémorragiques.
Résumé Écouter
- Le Dr Rohit a abordé la coagulopathie mal comprise dans les maladies hépatiques, remettant en question les idées reçues et présentant une approche rationnelle de la gestion du risque hémorragique. Il a souligné que les tests de coagulation classiques, tels que l'INR et la numération plaquettaire, ne représentent qu'une petite partie de l'équilibre hémostatique complexe de la cirrhose. En réalité, les patients cirrhotiques présentent une hémostase rééquilibrée avec des modifications à la fois pro-coagulantes et anti-coagulantes.
- Le Dr Rohit a réfuté la pratique systématique de la correction de l'INR par des transfusions de FFP avant les interventions. Des études montrent que les transfusions de FFP n'améliorent pas significativement la génération de thrombine et peuvent même être préjudiciables en augmentant la pression portaile et la mortalité, notamment en cas d'hémorragie variqueuse. L'administration de vitamine K est également souvent inefficace car l'absorption de la vitamine K est généralement préservée dans la cirrhose, sauf en cas de maladie hépatique cholestatique.
- La discussion s'est ensuite portée sur les transfusions plaquettaires et les agonistes de la thrombopoïétine. Si une numération plaquettaire basse peut être associée à un risque hémorragique accumulé, la transfusion de plaquettes ou l'utilisation d'agonistes ne se traduit pas toujours par des bénéfices cliniques. Ces interventions pourraient principalement servir à satisfaire des seuils arbitraires plutôt qu'à améliorer de manière démontrée les résultats des patients.
- Le Dr Rohit a présenté l'utilisation de l'acide tranexamique (ATX) chez les patients cirrhotiques. L'ATX n'a pas amélioré la mortalité ni le risque hémorragique dans ce groupe de patients. Des thromboses veineuses profondes et des crises convulsives ont été plus fréquentes chez les patients recevant de l'ATX, plaidant pour une utilisation restrictive de l'ATX limitée aux cas d'hyperfibrinolyse cliniquement évident.
- Des tests de coagulation globaux comme la thromboélastographie (TEG) et la thromboélastométrie rotationnelle (ROTEM) offrent une évaluation plus complète de la coagulation, mesurant les propriétés viscoélastiques du sang total, de la formation du caillot à la lyse. Ces tests peuvent contribuer à réduire les transfusions inutiles de produits sanguins avant les interventions invasives, conduisant à de meilleurs résultats en prévenant les complications liées à une sur-transfusion.
- Le Dr Rohit a conclu en soulignant que la cirrhose est un état d'hémostase rééquilibrée, et que la correction systématique de l'INR est généralement injustifiée. Les cliniciens doivent se concentrer sur le traitement de la maladie hépatique sous-jacente, évaluer les risques procéduraux sur la base d'une évaluation globale de la coagulation et individualiser l'utilisation des transfusions de composants sanguins en fonction des résultats des tests viscoélastiques, plutôt que de se fier uniquement aux paramètres de coagulation classiques.
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