Description
Le rapport international normalisé (INR) est un indicateur de l'efficacité clinique des traitements par antagonistes de la vitamine K. Néanmoins, il est fréquemment utilisé en situation aiguë pour évaluer le niveau de coagulopathie chez les personnes souffrant d'insuffisance hépatique aiguë ou de cirrhose hépatique. Cela influence fréquemment les choix thérapeutiques concernant les interventions invasives ou la nécessité de transfusions sanguines potentiellement dangereuses et inutiles. Cette méthode de prise en charge des patients pourrait ne pas être fondée sur des données probantes ni conforme aux meilleures pratiques. À l'aide de plusieurs moteurs de recherche scientifiques, l'auteur a mené une étude de la littérature concernant l'utilité de l'INR chez les patients cirrhotiques. Cette littérature contredit l'idée largement répandue selon laquelle un INR élevé chez un patient cirrhotique lors d'interventions invasives se traduirait par un risque accru d'événements hémorragiques.
Résumé
- Le Dr Rohit a abordé la coagulopathie, souvent mal comprise, dans les maladies hépatiques, remettant en question les idées reçues et proposant une approche rationnelle de la gestion du risque hémorragique. Il a souligné que les tests de coagulation conventionnels, comme l'INR et la numération plaquettaire, ne représentent qu'une petite partie de l'équilibre hémostatique complexe de la cirrhose. En réalité, les patients cirrhotiques présentent un rééquilibrage de l'hémostase, avec des modifications à la fois procoagulantes et anticoagulantes.
- Le Dr Rohit a réfuté la pratique courante consistant à corriger l'INR par des transfusions de PFC avant les interventions. Des études montrent que les transfusions de PFC n'améliorent pas significativement la production de thrombine et peuvent même être néfastes en augmentant la pression portale et la mortalité, notamment en cas de saignement variqueux. L'administration de vitamine K est également souvent inefficace, car son absorption est généralement préservée en cas de cirrhose, sauf en cas de maladie hépatique cholestatique.
- La discussion s'est portée sur les transfusions plaquettaires et les agonistes de la thrombopoïétine. Si une faible numération plaquettaire peut être associée à un risque accru de saignement, la transfusion de plaquettes ou l'utilisation d'agonistes ne se traduit pas toujours par des bénéfices cliniques. Ces interventions pourraient principalement servir à satisfaire à des seuils arbitraires plutôt qu'à améliorer de manière démontrable les résultats pour les patients.
- Le Dr Rohit a présenté l'utilisation de l'acide tranexamique (TXA) chez les patients atteints de cirrhose. L'acide tranexamique n'a pas amélioré la mortalité ni le risque hémorragique dans ce groupe de patients. Les thromboses veineuses profondes et les convulsions étaient plus fréquentes chez les patients traités par TXA, ce qui plaide en faveur d'une utilisation restrictive de l'acide tranexamique, limitée aux cas d'hyperfibrinolyse cliniquement avérée.
- Les tests de coagulation globale comme la thromboélastographie (TEG) et la thromboélastométrie rotationnelle (ROTEM) offrent une évaluation plus complète de la coagulation, en mesurant les propriétés viscoélastiques du sang total, de la formation du caillot à sa lyse. Ces tests peuvent contribuer à réduire les transfusions inutiles de produits sanguins avant les interventions invasives, ce qui améliore les résultats en prévenant les complications liées à une surtransfusion.
- Le Dr Rohit a conclu en soulignant que la cirrhose est un état d'hémostase rééquilibrée et qu'une correction systématique de l'INR est généralement injustifiée. Les cliniciens devraient se concentrer sur le traitement de la maladie hépatique sous-jacente, évaluer les risques liés à la procédure en se basant sur une évaluation globale de la coagulation et individualiser le recours aux transfusions de composants sanguins en fonction des résultats des tests viscoélastiques, plutôt que de se fier uniquement aux paramètres de coagulation conventionnels.
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