2.78 CME

Clinical Approach to Recurrent Implantation Failure

المتحدث: Dr. Aseemita Debata

Senior Consultant Obstetrician & Gynecologist, Founder, Tatvam Health Cloudnine | Motherhood | CK Birla | Max Hospitals, Gurgaon

تسجيل الدخول للبدء

ملخص

فشل الانغراس المتكرر (RIF) هو حالة صعبة وشائعة في التلقيح الصناعي، وقد تم تعريفه بمعايير مختلفة تاريخياً. يُفرد تعريف SRE لعام 2023 فشل الانغراس المتكرر (RIF)، مع الأخذ في الاعتبار فرصة الانغراس التراكمية المتوقعة للمريضة، والتي تتجاوز عادةً عتبة 60% دون أن تؤدي إلى الحمل، وذلك لتحفيز المزيد من التحقيقات. يؤثر فشل الانغراس المتكرر الحقيقي على أقل من 5% من الأزواج الذين يخضعون للتلقيح الصناعي، ويحمل عبئاً نفسياً كبيراً.
الانغراس بحد ذاته هو حوار متزامن من ثلاث خطوات بين جنين سليم وبطانة رحم مستقبلة: التماس (اتصال غير محكم في اليومين 6-7)، الالتصاق (ارتباط قوي في اليومين 7-8)، والغزو (الانغراس في الساقطة في الأيام 8-11). أي خلل في هذه السلسلة يمكن أن يؤدي إلى الفشل.
تُصنف أسباب فشل الانغراس المتكرر إلى عوامل جنينية، وعوامل بطانة الرحم، وعوامل جهازية، وعوامل علاجية المنشأ/نمط الحياة. تشمل العوامل الجنينية، التي تساهم بنسبة 40-60% من حالات فشل الانغراس المتكرر، الأجنة غير الطبيعية وراثياً أو دون المستوى الأمثل، وارتفاع تجزئة الحمض النووي للحيوانات المنوية، والانتقالات المتوازنة الأبوية، وظروف المختبر دون المستوى الأمثل. تشمل عوامل بطانة الرحم (25-35%) المشاكل التشريحية (الأورام الليفية، الزوائد اللحمية، الالتصاقات، الحاجز الرحمي، تضخم الغدة الرحمية، موه البوق)، والتهاب بطانة الرحم المزمن، وبطانة الرحم الرقيقة جداً، ونافذة الانغراس المنزاحة.
يمكن للعوامل الجهازية مثل خلل الغدة الدرقية، والسكري غير المنضبط، وفرط برولاكتين الدم، ونقص فيتامين د3 الحاد أن تضعف الانغراس أيضاً. بينما تُناقش أحياناً اعتلالات التخثر الوراثية والعوامل المناعية (مثل الخلايا القاتلة الطبيعية الطرفية، ونسب السيتوكينات)، إلا أنه لا يُوصى بفحصها بشكل روتيني ما لم يوحي التاريخ السريري أو العائلي المحدد بتورطها. يُعد ميكروبيوم بطانة الرحم، الذي تهيمن عليه بكتيريا اللاكتوباسيلس لبيئة صحية، مجالاً ناشئاً للبحث.
يتبع التحقيق في فشل الانغراس المتكرر نهجاً متدرجاً: أولاً، التأكد من أنه فشل انغراس متكرر حقيقي بناءً على عتبة 60% التراكمية؛ ثانياً، تحسين الأساسيات مثل نمط الحياة، ووظيفة الغدد الصماء، وإعادة تقييم بروتوكولات التحفيز وجودة المختبر؛ ثالثاً، تقييم تشريح الرحم (الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد، تنظير الرحم) وقابلية بطانة الرحم للاستقبال (مثل فحص التهاب بطانة الرحم المزمن)؛ رابعاً، التركيز على جودة الجنين (نقل الأجنة في اليوم الخامس، PGTA للحالات المختارة). علاوة على ذلك، تُحفظ الاختبارات الأكثر تعقيداً لدواعي تاريخية محددة.
توصي SRE 2023 بستة تدخلات رئيسية: تحسين نمط الحياة، المضادات الحيوية لالتهاب بطانة الرحم المزمن، التصحيح بالمنظار الرحمي للمشاكل التشريحية، استئصال البوق لموه البوق، نقل الأجنة في المرحلة الكيسية الأريمية (إذا لم يتم ذلك بالفعل)، وPGTA للمريضات المختارات. وتثني صراحةً عن الاستخدام الروتيني لاختبار ERA، والأسبرين/الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي دون وجود اعتلال تخثر مؤكد، والستيرويدات، والغلوبولين المناعي الوريدي، والدهون الوريدية، أو خدش بطانة الرحم بسبب عدم وجود فائدة مثبتة.
تُعد مساهمات العامل الذكوري، التي غالباً ما يتم التغاضي عنها، حاسمة؛ فتحسين جودة الحيوانات المنوية من خلال إعادة تقييم تحليل السائل المنوي، ومؤشر تجزئة الحمض النووي، وتعديلات نمط الحياة أمر حيوي. كما أن تقنية النقل، بما في ذلك القسطرة اللينة، والتوجيه بالموجات فوق الصوتية، وتجنب ملامسة قاع الرحم، إلى جانب الدعم الكافي للمرحلة الأصفارية، كلها أمور بالغة الأهمية. تُفضل استراتيجيات الدورة مثل نقل جنين واحد سليم صبغياً في المرحلة الكيسية الأريمية المجمدة.
الأهم من ذلك، أن إدارة فشل الانغراس المتكرر تتضمن الاعتراف بالعبء النفسي الكبير على الأزواج. يُعد النهج الذي يركز على المريض، واتخاذ القرار المشترك، ومناقشات التوقعات الواقعية، والحساسية تجاه خيارات بناء الأسرة الأخرى (مثل الأمشاج المانحة، التبني، تأجير الأرحام) أمراً بالغ الأهمية. يجب على الأطباء معرفة متى يتوقفون، ويقدمون فترة راحة، ويضعون رعاية الزوجين في الأولوية على تحقيق حمل "مستهدف" بأي ثمن.