Description
Les vasopresseurs sont essentiels à la prise en charge du choc septique en maintenant une pression de perfusion adéquate et une perfusion organique adéquate. La prise en charge initiale consiste à reconnaître rapidement un choc septique et à procéder à une réanimation volémique. La noradrénaline est généralement le vasopresseur de première intention, agissant via les récepteurs alpha-adrénergiques pour augmenter la résistance vasculaire systémique. Si l'hypotension persiste malgré la noradrénaline, un vasopresseur de deuxième intention, comme la vasopressine ou l'épinéphrine, peut être ajouté. La posologie et la titration visent à atteindre une pression artérielle moyenne cible de 65 mmHg ou plus.
Résumé Écouter
- Au IVe siècle avant J.-C., Hippocrate a suggéré la fièvre comme symptôme majeur. Louis Pasteur a découvert des bactéries dans le sang en 1979-1980. En 1991, la Society of Critical Care Medicine a défini le SIRS. Les critères diagnostiques ont été élargis en 2001, et des lignes directrices ont été établies en 2016.
- L'infection est un phénomène microbien avec une réponse inflammatoire, tandis que la bactériémie est une preuve microbiologique de culture sanguine positive, indiquant la présence de bactéries dans le sang. Le sepsis est une réponse de l'hôte nuisible à une infection, et le SIRS peut se manifester par des critères spécifiques tels que la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et le nombre de leucocytes.
- Le sepsis sévère implique un sepsis plus un dysfonctionnement d'organe, indiqué par la pression artérielle systolique, le débit urinaire, le rapport PaO2/FiO2, la numération plaquettaire ou les déséquilibres métaboliques. Le choc septique est un sepsis avec hypotension malgré une réanimation liquidienne et des anomalies de perfusion. Le choc septique réfractaire ne répond pas à l'administration de liquides ou de pressions.
- Les critères diagnostiques du sepsis et du choc septique comprennent des variables générales (fièvre, tachycardie, altération de l'état mental), des variables inflammatoires (leucocytose, CRP élevée), des variations hémodynamiques (hypotension) et des variables de dysfonctionnement d'organe (hypoxémie, oligurie, anomalies de la coagulation). Le score SOFA a une incidence sur l'insuffisance d'organe dans le sepsis.
- La nouvelle définition du sepsis le décrit comme un dysfonctionnement d'organe menaçant le pronostic vital provoqué par une réponse de l'hôte dysrégulée, avec une modification aiguë du score SOFA. Le terme de sepsis sévère est aboli ; désormais, il n'y a plus que le sepsis et le choc septique.
- Les poumons sont le principal site du sepsis (47 %), suivis de l'abdomen (15 %) et des urines (11 %). Les facteurs de risque comprennent l'âge, les comorbidités, l'immunosuppression, l'état nutritionnel, les facteurs génétiques, les facteurs communautaires, les facteurs hospitaliers et les interventions.
- L'infection bactérienne entraîne une réponse anormale de l'hôte, conduisant à des lésions cellulaires. Les composants bactériens interagissent avec l'endothélium, les neutrophiles et les pneumocytes, provoquant une occlusion microvasculaire et une instabilité vasculaire, entraînant une coagulopathie, une vasodilatation, une fuite capillaire, de la fièvre et une défaillance multi-organes.
- Idéalement, les cultures doivent être envoyées avant le début des antimicrobiens, mais le traitement ne doit pas être retardé. Les objectifs des six premières heures de réanimation comprennent le maintien de niveaux spécifiques de PWV, de pression artérielle, de débit urinaire et de saturation veineuse centrale.
- L'objectif est d'administrer des antimicrobiens IV dans la première heure. Les schémas thérapeutiques doivent être évalués quotidiennement, réellement améliorés ou dégradés. Une thérapie combinée est recommandée chez les patients neutropéniques. Une désescalade vers le traitement unique le plus approprié doit avoir lieu lorsque la sensibilité est connue.
- Un contrôle de la source doit être recherché rapidement, idéalement dans les 12 heures suivant le diagnostic. Les cristalloïdes sont le liquide de choix initial. Un test de remplissage liquide doit être appliqué en utilisant des paramètres dynamiques.
- La noradrénaline est le médicament de choix, l'adrénaline étant une deuxième option. La vasopressine peut être utilisée pour augmenter la pression artérielle ou diminuer les besoins en noradrénaline. La dopamine est une alternative chez les patients présentant un faible risque d'arythmies.
- L'hydrocortisone IV n'est indiquée que si la pression artérielle ne peut pas être utilisée. Le refroidissement externe (36,5 à 37 °C) peut avoir des effets bénéfiques et indésirables. Un traitement basé sur un protocole doit être administré. Aucune preuve ne soutient l'utilisation systématique d'une insulinothérapie intensive ou de l'APC.
- Identifier le sepsis précocement, fournir une thérapie liquidienne, envoyer des cultures précocement, administrer des antibiotiques dans l'heure qui convient, utiliser des biomarqueurs pour désescalader les antibiotiques et examiner les inotropes précoces avec la noradrénaline comme premier choix. Les comorbidités n'influencent pas le choix des vasopresseurs. L'introduction précoce des vasopresseurs est essentielle pour minimiser la mortalité et la morbidité.
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