Description
L'hémorragie du post-partum (HPP) est un saignement important après l'accouchement. C'est une affection grave et dangereuse. L'HPP survient généralement dans les 24 heures suivant l'accouchement, mais peut survenir jusqu'à 12 semaines après l'accouchement. Un diagnostic précoce et un traitement rapide améliorent les chances de succès.
L'hémorragie post-partum se produit lorsque la perte totale de sang est supérieure à 32 onces liquides après l'accouchement, qu'il s'agisse d'un accouchement vaginal ou d'une césarienne, ou lorsque le saignement est suffisamment grave pour provoquer des symptômes de perte de sang excessive ou un changement significatif de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle.
Résumé Écouter
- L'hémorragie post-partum (HPP) est définie comme une perte de sang supérieure à 500 ml après un accouchement vaginal ou à 1000 ml après une césarienne. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a élargi cette définition pour inclure toute perte de sang supérieur à 500 ml dans les 24 heures suivant l'accouchement, ou une baisse des taux d'hématocrite/d'hémoglobine. Une instabilité hémodynamique due à n'importe quelle quantité de perte de sang constitue également une HPP.
- Le débit cardiaque et le taux d'hémoglobine varient d'une femme enceinte à l'autre, ce qui signifie qu'une perte de sang apparemment faible peut être significative dans certains cas, notamment chez les femmes souffrant de pré-éclampsie ou d'anémie. Une évaluation individualisée, tenant compte des attendus obstétricaux de la patiente, est cruciale au-delà du simple respect d'une définition fixe.
- L'HPP est un contributeur majeur à la mortalité maternelle, représentant un pourcentage substantiel de ces décès à l'échelle mondiale, y compris en Inde. L'affection peut être fatale en quelques heures, soulignant l'importance d'une reconnaissance et d'une intervention précoces pendant « l'heure d'or » – les 60 premières minutes suivant l'identification de l'HPP.
- Au-delà de la mortalité, l'HPP peut entraîner une morbidité significative, notamment une anémie, de la fatigue, une dépression post-partum, le syndrome de Sheehan (hypopituitarisme) et des complications liées aux transfusions sanguines. La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et l'ischémie d'organes sont également des conséquences possibles.
- Les causes de l'HPP sont souvent mémorisées à l'aide des « 4 T » : tonus (atonie utérine), traumatisme (lacérations, hématomes), tissus (fragments placentaires retenus) et thrombine (troubles de la coagulation). L'atonie utérine est la cause la plus fréquente, mais il convient également de prendre en considération les traumatismes, notamment les lacérations et les hématomes.
- L'HPP est classé en primaire (dans les 24 premières heures suivant l'accouchement, principalement due à une atonie utérine) ou secondaire (après 24 heures et dans les six semaines suivant l'accouchement, souvent due à des produits de conception retenus ou à une infection). La prise en charge active du troisième stade du travail (PATST) est essentielle pour réduire l'incidence de l'HPP.
- La PATST consiste à administrer de l'ocytocine immédiatement après l'accouchement (à l'exclusion de la possibilité de jumeaux), à effectuer une traction contrôlée du cordon avec contre-traction et à pratiquer un massage utérin. L'ocytocine est préférée, mais des alternatives comme l'ergométrine/méthergine ou le misoprostol peuvent être utilisées.
- L'ergométrine/méthergine sont contre-indiquées chez les patients atteints de cardiopathie, de pré-éclampsie, d'éclampsie ou d'hypertension artérielle. Les effets secondaires du misoprostol comprennent des frissons et de la pyrexie. La carbétocine offre une stabilité thermique et une facilité d'utilisation, mais elle est plus coûteuse. Un nécessaire obstétrical d'urgence contenant des canules, des seringues et d'autres fournitures de base, des tubes de prélèvement sanguin et d'autres fournitures est également nécessaire.
- La préparation à l'HPP comprend la mise à disposition d'un nécessaire obstétrical d'urgence avec des canules IV, des tubes de prélèvement sanguin, des seringues et d'autres fournitures essentielles, ainsi qu'un kit d'inspection pour l'évaluation des traumatismes. Il est essentiel de vérifier régulièrement les chariots d'urgence pour les médicaments périmés.
- Les facteurs de risque d'HPP comprennent une HPP antérieure, un travail accéléré, une chorioamniotite, une macrosomie, un utérus surdistensionné, une grossesse multiple, une pré-éclampsie, une primiparité et un travail prolongé. Les femmes présentant des facteurs de risque doivent être orientées vers des centres de soins appropriés.
- Les efforts de réanimation privilégient les voies aériennes, la respiration et la circulation (ABC). Deux voies d'accès IV de gros calibre, l'administration d'oxygène et une perfusion de cristalloïdes (3 fois le volume de la perte de sang) sont nécessaires. Le sang doit être réservé tôt, surtout dans les cas à haut risque.
- L'estimation de la perte de sang peut se faire visuellement, mais elle conduit souvent à une sous-estimation. Les méthodes gravimétriques (pesée des matériaux imbibés de sang) et la quantification à l'aide de champs opératoires calibrés sous les fesses permettent des mesures plus précises. Les lignes directrices d'estimation visuelle fournissent une estimation approximative en fonction des niveaux de saturation des compresses et de l'étendue des pertes de sang.
- La gravité de l'HPP est classée en stades en fonction du volume de perte de sang et des signes/symptômes, allant de léger (classe 1) à sévère (classe 4). Les stratégies de prise en charge dépendent du stade et impliquent une combinaison d'utérotoniques, de réanimation liquidienne et éventuellement d'interventions chirurgicales.
- La prise en charge initiale de l'HPP atonique comprend la mise à plat de la patiente, le massage utérin, la vidange de la vessie, l'administration d'oxygène et les utérotoniques. L'acide tranexamique, administré dans les trois heures suivant l'accouchement, peut réduire l'incidence de l'HPP.
- Si les utérotoniques sont inefficaces, une compression bimanuelle de l'utérus et une compression aortique peuvent être utilisées. Des vêtements anti-choc non pneumatiques (VACN) peuvent stabiliser les patients pendant le transport. Dans les cas graves, le bourrage utérin peut être une mesure temporaire avant le transfert vers un établissement de niveau supérieur.
- Les décisions de référence doivent être fondées sur l'état de la patiente, les ressources disponibles et le respect d'un système de score d'alerte obstétricale précoce modifié (MEOWS). Une documentation complète et une surveillance continue sont essentielles pendant le transport.
- Un tamponnement intra-utérin à ballonnet peut être utilisé si la prise en charge médicale échoue, notamment après un accouchement vaginal. Une prise en charge chirurgicale, allant de sutures de compression conservatrices à l'hystérectomie, peut être nécessaire. Des sutures de B-Lynch, des sutures en H-Min ou des méthodes de suture multiples peuvent être utilisées.
- Un protocole de transfusion massive (PTM) doit être initié en cas de perte de sang importante, impliquant un rapport 1:1:1 de concentrés de globules rouges, de plasma frais congelé et de plaquettes. Les options chirurgicales vont de la ligature de l'artère utérine et de la ligature de l'artère ovarienne à l'hystérectomie.
- Après toutes les procédures, il est très important de suivre la patiente et d'évaluer l'absence de complications dues à l'hémorragie post-partum.
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