Description
La trachéotomie percutanée par dilatation (TPD) est une intervention fréquemment pratiquée chez les patients gravement malades. Elle peut être réalisée en toute sécurité au chevet du patient par des réanimateurs. Ceci a entraîné un déclin du recours à la trachéotomie chirurgicale en unité de soins intensifs (USI), sauf dans quelques cas isolés. L'indication la plus fréquente de trachéotomie en USI est la nécessité d'une ventilation prolongée. Environ 101 patients nécessitant au moins 3 jours d'assistance respiratoire sont trachéotomisés pendant leur séjour en USI. Le moment idéal pour la PDT reste incertain à l'heure actuelle. Les contre-indications et les complications diminuent avec l'expérience. Différentes méthodes de PDT ont été découvertes au cours des deux dernières décennies. Le bilan préopératoire, la sélection des patients et les soins post-trachéotomie sont des éléments clés de la réussite d'une PDT. La bronchoscopie et l'échographie se sont avérées être des compléments utiles à la procédure, notamment en présence d'une anatomie défavorable.
Résumé Écouter
- La trachéotomie percutanée (perk trachi) est une voie aérienne chirurgicale créée par dilatation percutanée sérielle, utilisée par une canule de trachéotomie. Elle est envisagée lorsqu'un patient nécessite une ventilation mécanique pendant plus de 7 à 10 jours, dans le but de réduire les complications telles que la trachéomalacie. D'autres indications incluent la facilitation de la réduction de la sédation, le service prolongé de la ventilation et la protection des voies aériennes chez les patients atteints de maladies musculaires ou de conscience fluctuante.
- Les contre-indications absolues comprennent l'instabilité cervicale, une coagulopathie non contrôlée et une infection au site de la trachéotomie. Les contre-indications relatives sont une anatomie difficile et une insuffisance respiratoire sévère. Une anatomie difficile peut être provoquée par des tissus cicatriciels, une radiothérapie cervicale, des vaisseaux recouvrant la trachée, une trachée déviée, l'obésité, un cou fixe, des brûlures et des difficultés à identifier les repères superficiels.
- La trachéotomie percutanée peut présenter des avantages par rapport à la trachéotomie chirurgicale, notamment moins d'infections de la plaie, moins de cicatrices, des orifices plus petits, une mortalité plus faible, moins d'événements indésirables graves et moins d'hémorragies importantes, selon une revue Cochrane. La procédure implique idéalement une équipe de quatre personnes : un manipulateur des voies aériennes, un bronchoscopiste, l'opérateur et un assistant. Une équipe de trachéotomie stable peut améliorer les taux de réussite et réduire les complications.
- Les vérifications pré-interventionnelles sont essentielles, notamment l'identification du patient, le consentement, l'arrêt de l'alimentation et de l'anti-agrégation plaquettaire, et la surveillance, en particulier la surveillance du CO2. Le point d'insertion le plus sûr se situe généralement entre les anneaux trachéaux 2 et 3, parfois entre les anneaux 1 et 2. L'échographie peut évaluer l'adéquation de la procédure en identifiant les vaisseaux ou les tissus thyroïdiens recouvrant la trachée.
- La procédure implique plusieurs techniques, notamment la dilatation sérielle, la dilatation conique unique (corne de rhinocéros), le guide métallique et les forceps, et la dilatation au ballonnet. Après la préparation de la peau et l'injection d'anesthésique locale, une aiguille et une canule sont insérées dans la trachée, confirmées par bronchoscopie. Un guide métallique est ensuite inséré, suivi de dilatateurs sériels ou d'un dilatateur en corne de rhinocéros.
- La bronchoscopie est cruciale pour confirmer le placement correct à chaque étape. La canule de trachée est ensuite insérée sur un mandrin, fixé et suturée. Les soins post-interventionnels comprennent la confirmation de la liste de contrôle, les instructions de ventilation et de sédation, et une radiographie thoracique pour vérifier la position de la canule, un pneumothorax et une aspiration.
- Les complications comprennent la perte de la voie aérienne, le pneumothorax, l'emphysème sous-cutané, les lésions trachéales, les lésions des structures du cou, les blessures, l'infection et, rarement, le décès. Les complications ultérieures comprennent les modifications de la voix, la sténose trachéale, la trachéomalacie, la dysphagie et les cicatrices.
- Des études de cas ont illustré l'importance de prendre en compte divers facteurs, notamment la stabilité générale du patient, la fonction respiratoire, l'état neurologique, les considérations anatomiques et les considérations éthiques lors de la décision de réaliser une trachéotomie percutanée. La décision doit être prise en collaboration avec l'équipe, la famille et les conseils éthiques, le cas échéant.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Hazem Lashin
FRCP FFICM FHEA PhD Consultant en médecine de soins intensifs Tuteur de faculté en médecine de soins intensifs Responsable clinique pour l'unité de soins intensifs Barts Heart Centre, St Bartholomew's Hospital West Smithfield, Londres, EC1A 7BE
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