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Saignement gastro-intestinal supérieur non variqueux

Conférencier: Dr Sushovan Guha

Professeur de médecine à la faculté de médecine McGovern, division de gastroentérologie, d'hépatologie et de nutrition ; codirecteur du département de médecine interne, Centre de gastroentérologie interventionnelle de l'UTHealth (IGUT).

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Description

Le terme « hémorragie digestive haute non variqueuse » (HGBV) désigne une hémorragie proche du ligament de Treitz, non causée par des varices œsophagiennes, gastriques ou duodénales. Elle peut engager le pronostic vital, en particulier chez les personnes âgées présentant des comorbidités. L'HGBV non variqueuse est principalement due à une hémorragie d'ulcère gastroduodénal. Les principaux facteurs de risque d'HGBV sont l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'aspirine à faible dose et les infections à Helicobacter pylori. La prise en charge thérapeutique de l'HGBV est complexe, car il faut équilibrer le risque d'épisodes hémorragiques gastro-intestinaux et d'événements cardiovasculaires indésirables chez une population âgée traitée par antiplaquettaires et/ou anticoagulants.

Résumé

L'intervenant traite de la prise en charge des hémorragies digestives hautes (HDH) aiguës, en se concentrant sur les hémorragies non variceuses. La définition d'une hémorragie digestive aiguë inclut un choc visible (overt), une instabilité hémodynamique potentielle et la nécessité d'une transfusion. Une hémorragie digestive haute franche se caractérise par du sang visible, tandis qu'une hémorragie occulte n'est détectée que par des tests de laboratoire et est généralement prise en charge en ambulatoire. Les hémorragies digestives basses prennent origine en aval du ligament de Treitz.
L'incidence des hémorragies digestives hautes est en diminution à l'échelle mondiale grâce à l'amélioration du traitement de *H. pylori*, à l'utilisation accumulée d'IPP et à une meilleure gestion de l'utilisation d'AINS. Les taux de mortalité sont plus élevés pour les hémorragies digestives hautes que pour les hémorragies digestives basses. La maladie ulcéreuse peptique reste une cause fréquente, bien que sa prévalence évolue avec la diminution des cas liés à *H. pylori* et l'augmentation des ulcères induites par les AINS.
La prise en charge initiale comprend la stabilisation hémodynamique, l'accès IV et la réanimation. Une stratégie transfusionnelle restrictive, maintenant l'hémoglobine au-dessus de 7 g/dL (ou 8 g/dL chez les patients à haut risque), est privilégiée par rapport à une transfusion libérale. La pose d'une sonde nasogastrique (SNG) est cruciale pour l'évaluation, bien qu'une aspiration claire n'écarte pas toujours un souffle.
Une stratification précoce des risques à l'aide de scores comme le score de Glasgow-Blatchford permet de déterminer l'urgence d'une endoscopie. L'endoscopie est généralement préférée dans les 24 heures. L'intervenant détaille la classification de Forrest des stigmates ulcéreux, guidant les décisions thérapeutiques. Des IPP à haute dose sont indiqués pour les lésions Forrest Ia, Ib, IIa et IIb.
La thérapie endoscopique comprend l'injection d'adrénaline, la coagulation thermique (APC ou électrocoagulation bipolaire) et le clippage. Une triple thérapie (injection, cautérisation et clippage) est souvent utilisée. Les caillots adhérents doivent être retirés avant le traitement. Les techniques assistées par Doppler peuvent identifier les vaisseaux saignants. Les techniques les plus récentes comprennent les clips sur-endoscopiques et les sprays hémostatiques comme l'Hémospray, souvent utilisés en traitement de sauvetage.
Les soins post-endoscopiques comprennent les IPP et une attention particulière au diagnostic des anticoagulants. Une approche multidisciplinaire est cruciale, impliquant des gastro-entérologues, des chirurgiens, des oncologues médicaux et des radio-oncologues. Des algorithmes d'intelligence artificielle et d'apprentissage profond sont en cours de développement pour mieux prédire quels patients peuvent être sortis en toute sécurité après une hémorragie digestive haute.
La discussion inclut les défis spécifiques de la prise en charge des hémorragies digestives chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, ceux sous agents antithrombotiques et ceux atteints d'un cancer gastrique. Pour les patients cancéreux, des sprays hémostatiques comme l'Hémospray sont souvent utilisés comme mesure palliative. En fin de compte, l'intervenant encourage la discussion et le partage des perspectives de gestion des participants du monde entier.