Description
Le délirium en soins intensifs nécessite une reconnaissance et une prise en charge rapides en raison de son association avec de mauvais résultats pour les patients. Une collaboration multidisciplinaire est essentielle à une prise en charge efficace du délirium en soins intensifs. L'utilisation d'outils d'évaluation validés, tels que la Méthode d'évaluation de la confusion en USI (CAM-ICU), contribue à une détection précoce. L'identification et le traitement des causes sous-jacentes, telles que les infections, les interactions médicamenteuses et les déséquilibres métaboliques, sont essentiels à la prise en charge du délirium. Des interventions non pharmacologiques, notamment le maintien d'un environnement stable et la promotion du sommeil, peuvent contribuer à prévenir et à gérer le délirium. Lorsqu'une intervention pharmacologique est nécessaire, des antipsychotiques à faible dose comme l'halopéridol ou la quétiapine sont couramment utilisés. Cependant, la prudence est de mise lors de l'utilisation d'antipsychotiques, en particulier chez les patients âgés, en raison du risque d'effets indésirables. La dexmédétomidine, un agoniste alpha-2 adrénergique, s'est révélée prometteuse dans la prise en charge du délirium tout en favorisant la sédation et l'analgésie. Une réévaluation régulière de l'état cognitif du patient et des facteurs de risque de délirium est essentielle pour adapter les stratégies de prise en charge.
Résumé Écouter
- Le délire, un trouble temporaire de l'attention, de la conscience et des fonctions cognitives, touche une partie importante des patients en soins intensifs, particulièrement ceux sous ventilation mécanique. Il se caractérise par une fluctuation de l'état mental, une inattention, des troubles psychomoteurs, un déficit cognitif et une pensée désorganisée.
- Les facteurs de risque de délire sont classés en pré-morbides, liés à la maladie actuelle et post-admission. Les facteurs de risque non modifiables incluent l'âge avancé et les comportements de démence, tandis que les facteurs modifiables comprennent un faible niveau d'éducation, des comorbidités, des déficiences visuelles ou auditives, la dépression et l'abus de substances. Le stress chirurgical, la sévérité de la maladie, la septicémie et les déséquilibres électrolytiques contribuent également.
- Les facteurs post-admission englobent la douleur, l'infection, l'immobilité, les anomalies métaboliques, la durée prolongée du séjour en soins intensifs et les transfusions sanguines. L'utilisation excessive d'opioïdes, la polypharmacie, la privation de sommeil, le manque de communication, la sédation profonde, les dispositifs invasifs et les contentions physiques exacerbent le risque.
- La reconnaissance du délire est cruciale pour prévenir les problèmes, et son absence peut masquer les problèmes sous-jacents. La méthode d'évaluation de la confusion en soins intensifs (CAM-ICU) est privilégiée par rapport à la liste de contrôle de dépistage du délire en soins intensifs (ICDSC) en raison de sa spécificité supérieure.
- La physiopathologie du délire implique des facteurs neurologiques, des déficiences mentales, des comorbidités, des anomalies médicales et un sevrage de substances. La douleur, la privation de sommeil, le bruit, la sédation excessive et des éléments de soins intensifient les courants y contribuent.
- Des déséquilibres de neurotransmetteurs tels que la choline, le GABA, le cortisol, le glutamate et la sérotonine sont à l'origine des troubles cognitifs, psychomoteurs, émotionnels et attentionnels. Le mnémonique « PINCH ME » aide à identifier les causes potentielles : Douleur (Douleur), Infection, Nutrition, Constipation, Hydratation (Hydration), Médication (Medication), et Environnement (Environnement).
- Le délire diffère de la démence par son apparition brutale, son évolution fluctuante et sa durée. L'attention, le cycle veille-sommeil, la vigilance, l'orientation, le comportement, le langage, les pensées et les hallucinations permettent de distinguer les deux affections. Les types de délire incluent l'hyperactivité, l'hypoactivité et le délire mixte, ce dernier étant associé à des problèmes plus défavorables.
- Les approches non pharmacologiques, telles que la suppression des facteurs de risque, l'optimisation de la pression artérielle et de l'équilibre hydrique, et la prise en charge de l'acidose, sont cruciales. La mobilisation précoce, le contrôle de la septicémie et l'évitement de la ventilation mécanique prolongée sont essentiels. Le bundle ABCDEF englobe la gestion de la douleur, les essais de respiration spontanée, le choix de la sédation, la surveillance du délire, la mobilisation précoce et l'implication de la famille.
- Bien que plusieurs médicaments comme la dexmédétomidine, l'halopéridol et les antipsychotiques atypiques aient été étudiés, aucun n'a montré d'amélioration constante de la mortalité ou n'a efficacement prévenu le délire chez les patients en soins intensifs. La dexmédétomidine a initialement montré des résultats prometteurs, mais les essais ultérieurs n'ont pas confirmé son efficacité.
- Les lignes directrices de la Society of Critical Care Medicine recommandent conditionnellement au propofol aux benzodiazépines pour la sédation. Les principaux essais évaluant divers médicaments ont donné des résultats mitigés, certains montrant des améliorations temporaires mais sans bénéfices à long terme. Les tendances émergentes présagent sur l'exploration de l'acétaminophène, de l'acide valproïque, de la gabapentine, de la prégabaline, de la clonidine et du baclofène, mais les preuves restent limitées.
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