Description
La prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë (IRA), aussi appelée lésion rénale aiguë (LRA), est une intervention médicale essentielle qui nécessite un diagnostic et un traitement rapides. Identifiez rapidement les signes et symptômes de l'IRA, notamment une diminution du débit urinaire, une rétention hydrique et des taux élevés de créatinine et d'urée sanguine (BUN). Déterminez et traitez la cause sous-jacente de l'IRA, qui peut inclure une déshydratation, des infections, une toxicité médicamenteuse ou des pathologies sous-jacentes. Gérez soigneusement l'équilibre hydrique, car la déshydratation et la surcharge hydrique peuvent aggraver l'IRA. Adaptez l'administration de liquides aux besoins du patient. Les diurétiques peuvent être utilisés avec prudence pour gérer la surcharge hydrique, mais leur utilisation doit être surveillée de près. Revoyez et ajustez la médication, en particulier les médicaments néphrotoxiques, qui peuvent aggraver l'insuffisance rénale. Surveillez et corrigez les déséquilibres électrolytiques, tels que l'hyperkaliémie ou l'hyponatrémie, qui peuvent survenir en cas d'IRA. Envisagez un traitement de suppléance rénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale) dans les cas graves afin d'éliminer les déchets et l'excès de liquide de la circulation sanguine.
Résumé Écouter
- L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquente en soins critiques, représentant un syndrome multiforme aux implications significatives sur la morbidité et la mortalité des patients. Un diagnostic précoce est crucial pour une prise en charge efficace.
- Le diagnostic de l'IRA repose sur les taux de créatinine sérique et le débit urinaire. Une augmentation de la créatinine ≥ 0,3 mg/dL en 48 heures ou ≥ 1,5 fois la valeur initiale en 3 à 7 jours, associée à un débit urinaire < 0,5 ml/kg/heure pendant 6 heures, indique une IRA. Ces paramètres sont influencés par divers facteurs indépendants de la fonction rénale.
- Les lignes directrices KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) classent l'IRA en trois stades en fonction des critères de créatinine et de débit urinaire. Des taux de créatinine de 1,5 à 1,9 fois la valeur initiale implique le stade 1, de 2 à 2,9 fois la valeur initiale implique le stade 2, et ≥ 3 fois la valeur initiale (ou ≥ 4 mg/dL) implique le stade 3. Le débit urinaire est classé comme suit : stade 1/2 : < 0,5 ml/kg/heure pendant 6 à 12 heures et stade 3 : < 0,3 ml/kg/heure pendant > 24 heures ou pendentif anurie > 12 heures.
- La créatinine sérique, un métabolite de la créatine phosphate, influence le taux de production (affecté par la masse musculaire et la fonction hépatique), le volume de distribution (impacté par la réanimation liquidienne) et la sécrétion tubulaire. Cela peut entraîner un retard de diagnostic ou un diagnostic erroné d'IRA.
- L'oligurie, ou diminution du débit urinaire, peut résulter de causes physiologiques comme la déshydratation ou de causes pathologiques telles que l'hypoperfusion rénale. Une prise en compte minutieuse des deux facteurs est nécessaire pour éviter le surdiagnostic d'IRA.
- La cystatine C, produite par toutes les cellules nucléées et filtrée par le glomérule, est proposée comme marqueur de la fonction rénale moins influencée par le DFG que la créatinine. Cependant, des études contradictoires remettent en question sa fiabilité.
- Le test de stress à la furosémide consiste à administrer 1 mg/kg de furosémide (ou 1,5 mg/kg si le patient a récemment reçu le médicament) pour évaluer la fonction tubulaire rénale. Un débit urinaire > 200 ml dans les deux heures suivantes suggère une fonction adéquate.
- Les diagnostics futurs de l'IRA pourraient intégrer de nouveaux biomarqueurs urinaires (par exemple, NGAL, KIM-1, IL-18) associés à la créatinine et au débit urinaire afin d'améliorer la sensibilité et les capacités pronostiques.
- Le bilan diagnostique comprend une numération globulaire, des tests de bandelette urinaire, une analyse microscopique des urines, une échographie rénale et les taux de calcium sérique. Des examens supplémentaires peuvent être nécessaires pour déterminer l'étiologie sous-jacente de l'IRA, une consultation en néphrologie étant souvent requise.
- Les facteurs de risque d'IRA comprennent des facteurs non modifiables (âge, sexe, origine ethnique, affections préexistantes) et des facteurs modifiables (septicémie, hypovolémie, néphrotoxines, chirurgie majeure, traumatisme, produits de contraste, COVID-19). La septicémie est la principale cause d'IRA nécessitant un traitement de remplacement rénal (TRR).
- La physiopathologie de l'IRA implique des lésions des cellules endothéliales des capillaires péri-tubulaires et des cellules tubulaires proximales, entraînant une surcharge liquidienne, des troubles électrolytiques, une urémie et un déséquilibre acido-basique.
- L'IRA est classé en fonction de la durée : IRA dans les 7 jours, maladie rénale aiguë (MRA) de 7 à 90 jours et maladie rénale chronique (MRC) au-delà de 90 jours si la créatinine sérique ne revient pas à la normale. Les effets à long terme de la MRA comprennent une augmentation de la mortalité et de la morbidité.
- La prise en charge de l'IRA comprend une gestion prudente des liquides, en privilégié les cristalloïdes aux colloïdes. Les solutions cristalloïdes équilibrées et le sérum physiologique sont tous deux des choix acceptables. Les diurétiques ne sont utilisés que pour traiter la surcharge liquidienne, pas pour la prévention ou le traitement de l'IRA. La gestion hémodynamique avec des vasopresseurs vise à augmenter la perfusion rénale.
- Une approche par faisceau de soins consiste à identifier les patients à haut risque, à interrompre les agents néphrotoxiques, à assurer l'euvolémie, à surveiller l'hémodynamique et la fonction rénale, à éviter l'hyperglycémie, à utiliser des agents de contraste plus sûrs et à considérer un TRR.
- Le calendrier du TRR est guidé par des essais montrant qu'un retard de traitement peut réduire le nombre de jours de dialyse, mais l'aggravation des paramètres cliniques nécessite une intervention rapide. La reconnaissance et le traitement précoces de l'IRA sont cruciaux pour minimiser les dommages supplémentaires.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Atchyuth R Gongada
Chef de service et consultant principal, département de soins intensifs et d'anesthésiologie, hôpitaux Apollo, Healtcity, Visakhapatnam
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