Description
La cholestase intrahépatique gravidique (CIG) est une maladie hépatique qui survient pendant la grossesse et se caractérise par une altération du flux biliaire et une élévation des acides biliaires dans le sang. La cause exacte de la CIG n'est pas entièrement élucidée, mais des changements hormonaux, une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux pourraient jouer un rôle. Les symptômes se manifestent généralement au troisième trimestre et comprennent des démangeaisons intenses, notamment au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds. Elle est associée à un risque accru d'issues défavorables de la grossesse, telles que l'accouchement prématuré, la détresse fœtale et la mortinaissance. L'augmentation des acides biliaires peut entraîner des complications pour le fœtus, notamment un syndrome de détresse respiratoire et une coloration méconiale. Une surveillance régulière du bien-être maternel et fœtal est essentielle à la prise en charge de la CIG. Cela peut impliquer des examens hépatiques fréquents, des dosages des acides biliaires et des évaluations des mouvements fœtaux. Les femmes atteintes de CIG peuvent nécessiter des consultations prénatales supplémentaires et une surveillance plus étroite pendant la grossesse. La maladie disparaît généralement spontanément après l'accouchement et les symptômes s'améliorent quelques jours ou semaines après l'accouchement.
Résumé Écouter
- La cholestase intra-hépatique gravidique (CIHG) est un trouble hépatique caractérisé par un prurit généralisé sans lésions cutanées, une élévation des acides biliaires sériques, se développant typiquement au deuxième ou troisième trimestre et se résolvant rapidement après l'accouchement. L'incidence varie selon les régions du monde, avec des taux plus élevés chez certains groupes ethniques. Les obstétriciens doivent comprendre la prise en charge du CIHG afin de minimiser le risque de mortinatalité.
- L'anatomie et la physiologie hépatiques sont essentielles. Le foie remplit plus de 500 fonctions vitales, notamment le métabolisme du glucose, l'excrétion des pigments biliaires et la synthèse de l'albumine et des facteurs de coagulation. Les acides biliaires, produits du métabolisme du cholestérol, sont sécrétés dans le duodénum et subissent une circulation entérohépatique, contribuant à l'absorption des graisses et agissant comme molécules de signalisation.
- La cholestase, une réduction ou un arrêt du flux biliaire, peut être intra-hépatique ou extra-hépatique. Pendant la grossesse, les taux élevés d'œstrogènes inhibent la sécrétion biliaire, entraînant une accumulation de bile dans le foie et une augmentation des taux d'acides biliaires dans le sang. L'étiologie comprend une prédisposition génétique, des influences hormonales (œstrogènes, progestérone) et des facteurs environnementaux (faible taux de sélénium, de vitamine D).
- La présentation clinique comprend des prurits (souvent sur les paumes des mains et les plantes des pieds, aggravés la nuit), des douleurs dans le quadrant supérieur droit, des nausées, une perte d'appétit et un manque de sommeil. Des marques de grattage peuvent être présentes, mais les lésions cutanées primaires sont absentes. L'ictère est rare. Les facteurs de risque comprennent des personnels ou familiaux du CIHG, un âge maternel avancé, une grossesse multiple et une maladie hépato-biliaire préexistante.
- Le diagnostic est confirmé par une élévation des acides biliaires sériques (les seuils varient selon les lignes directrices, ACO et RCOG). Les enzymes hépatiques (AST, ALT) peuvent être légèrement élevées. L'imagerie hépatique est généralement normale. Des examens complémentaires ne sont recommandés que si la présentation est atypique ou suggère une autre maladie sous-jacente. Les diagnostics différentiels comprennent d'autres causes de prurit, de maladie hépatique et d'affections systémiques.
- La CIHG est classée en fonction des taux d'acides biliaires : prurit gestationnel (< 19 µmol/L), léger (19-39 µmol/L), modéré (40-99 µmol/L) et sévère (> 100 µmol/L). Les risques fœtaux comprennent un risque accumulé de mortinatalité, de liquide amniotique méconial, d'accouchement prématuré et de syndrome de détresse respiratoire néonatale. Les risques maternels comprennent le diabète gestationnel, la prééclampsie et le risque potentiel de maladie hépato-biliaire plus tard dans la vie.
- La prise en charge comprend la surveillance des tests de la fonction hépatique et des acides biliaires, la fréquence étant déterminée par la gravité des symptômes, le taux d'acides biliaires, l'âge gestationnel et les comorbidités. La surveillance fœtale (échographie, Doppler, CTG) ne prévient pas la mortinatalité, mais les femmes doivent surveiller les mouvements fœtaux. L'acide ursodésoxycholique (UDCA) est le traitement principal, modifiant le pool d'acides biliaires, améliorant l'intégrité mitochondriale et ayant des actions anti-apoptotiques et cholérétiques.
- Le moment de l'accouchement dépend de la gravité de la maladie et des lignes directrices (ACO contre RCOG). L'ACOG recommande un accouchement à 36 semaines pour les cas graves (> 100 µmol/L) et à 36-39 semaines pour les cas moins graves, en fonction des taux d'acides biliaires. Des corticoïdes anténataux doivent être administrés pour les accouchements avant 37 semaines. Le mode d'accouchement est déterminé par les facteurs obstétricaux. Une surveillance fœtale continue est recommandée pendant le travail en cas de CIHG sévère.
- Un suivi post-partum à quatre semaines est essentiel pour confirmer la résolution du CIHG. Si les acides biliaires ou les enzymes hépatiques restent anormaux, une enquête plus approfondie par un hépatologue est nécessaire. Le risque de récidive lors des grossesses suivantes est élevé (60-90 %). Des tests de la fonction hépatique et des acides biliaires de base doivent être proposés lors des grossesses futures. Les options contraceptives doivent être envisagées, certaines méthodes étant préférées en fonction des critères d'éligibilité médicale du Royaume-Uni.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Krishi Gowdra
MBBS, MS, MRCOG Spécialiste en OBG à l'hôpital Zulekha de Dubaï
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