Description
Les patients atteints de coronaropathie multitronculaire représentent un sous-groupe à haut risque nécessitant une planification chirurgicale et des soins peropératoires rigoureux. Cette séance explorera des approches basées sur des cas concrets pour optimiser les résultats chez les patients présentant une anatomie complexe, une altération de la fonction ventriculaire ou des comorbidités. Des stratégies telles que la revascularisation complète, le choix du greffon et le soutien hémodynamique périopératoire seront abordées. La séance mettra également en lumière la prise de décision multidisciplinaire dans la prise en charge de ces cas complexes.
Résumé Écouter
- Le pontage coronarien (PAC) à haut risque est défini par des risques de morbidité préopératoire importants, notamment une maladie multivasculaire diffuse, une fonction ventriculaire gauche sévèrement diminuée, des réinterventions et des besoins chirurgicaux urgents/d'urgence. La malnutrition, la fragilité, une maladie rénale avancée, les maladies cardiovasculaires (MCV) et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont également des facteurs contributifs.
- L'évaluation préopératoire comprend des examens d'imagerie tels que l'angiographie coronarienne, l'IRM ou le scanner cardiaque, et des outils de quantification des risques tels que l'EuroSCORE II ou le calculateur de risque STS. L'état nutritionnel, la fragilité et la fonction pulmonaire sont également évalués pour établir un profil de risque global.
- Le PAC est fortement recommandé aux patients atteints de maladie du tronc principal gauche, de maladie à trois vaisseaux (surtout avec dysfonction ventriculaire gauche) et aux patients diabétiques. Il est également envisagé lorsque l'intervention coronarienne percutanée (ICP) échoue ou n'est pas réalisable en raison d'une anatomie complexe. Une approche multidisciplinaire (équipe cardiaque) est essentielle pour choisir le traitement le plus approprié.
- Les stratégies peropératoires comprennent le PAC sans circulation extracorporelle (OPCAB), qui minimise la réponse inflammatoire systémique, l'accident vasculaire cérébral et le déclin neurocognitif, mais qui est techniquement exigeant. Le PAC avec circulation extracorporelle offre une meilleure exposition et une meilleure gestion hémodynamique, mais présente un risque plus élevé de complications neurologiques. Le greffage artériel total (TAG) avec des conduits artériels tels que l'artère mammaire interne est privilégié pour la perméabilité à long terme, notamment chez les diabétiques et les jeunes patients.
- Les approches chirurgicales comprennent la sternotomie médiane pour une diversification complexe et une revascularisation complète. Les approches mini-invasives sont utiles pour certains patients, mais limitées pour les patients à haut risque atteint d'une maladie multivasculaire. Les considérations anesthésiques et de surveillance sont essentielles pour la stabilité hémodynamique, la minimisation de la dépression myocardique et le sevrage précoce de la ventilation.
- L'artère mammaire interne gauche (AIMG) vers l'artère interventriculaire antérieure (IVA) reste la référence. L'artère radiale est un deuxième greffon privilégié, notamment pour les sténoses de haut grade, tandis que les greffons veineux saphènes ont une perméabilité à long terme inférieure.
- Les sources d'énergie et les techniques de détection utilisées pour le prélèvement des greffons minimisent les traumatismes et optimisent la qualité des greffons. Le prélèvement à ciel ouvert permet un examen complet du vaisseau, mais comporte des risques de complications de la plaie. Le prélèvement vasculaire endoscopique est mini-invasif, mais nécessite une formation spécialisée. La perméabilité du greffon est vérifiée par opération.
- La prise en charge postopératoire comprend une extubation précoce, l'équilibre hydrique et la surveillance de la fonction rénale. Le débit du greffon peut être évalué à l'aide de la mesure du temps de transit et de l'ICG. L'objectif est de maintenir le patient sans douleur et respirant de manière autonome.
- Des considérations particulières sont nécessaires pour la prise en charge minutieuse des patients diabétiques, des patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) et de ceux subissant un re-PAC. La revascularisation complète a montré des avantages clairs en termes de survie.
- Les récents progrès comprennent la revascularisation hybride (ICP et CABG), le CABG mini-invasif, le soutien circulatoire mécanique (ECMO, IABP), les protocoles de récupération améliorés après chirurgie (ERAS) et l'intelligence artificielle pour l'évaluation des risques et la planification chirurgicale.
- Les défis peuvent inclure un faible débit cardiaque, une arythmie, une insuffisance rénale et un accident vasculaire cérébral, nécessitant des interventions telles que l'IABP, l'ECMO, des antiarythmiques et une dialyse. Des cas tels que la dissection coronarienne ou la rupture de la valve aortique nécessitent souvent une intervention chirurgicale urgente.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Abir Tazim Chowdhury
Spécialiste principal en chirurgie cardiothoracique et vasculaire, hôpital Evercare, Bangladesh
Divulgation financière
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