Description
La définition de la sténose aortique sévère a été classiquement et rétrospectivement basée sur l'histoire naturelle des patients atteints d'une sténose aortique prise en charge médicalement et dont la fonction ventriculaire gauche était préservée, à une époque où le remplacement chirurgical de la valve aortique était le seul traitement. Nous reconnaissons aujourd'hui que cette maladie est plus hétérogène et inclut d'importants sous-groupes de patients présentant un faible indice de volume d'éjection systolique (faible débit) et de faibles gradients avec une fraction d'éjection réduite (classique) ou préservée (paradoxale). Ces patients posent des dilemmes diagnostiques et thérapeutiques, nécessitant une évaluation complète intégrant l'imagerie multimodale, les examens complémentaires et l'évaluation clinique. La chirurgie chez ces patients a été associée à une mortalité opératoire plus élevée et à une survie à long terme plus faible.
Résumé Écouter
- Un patient de 69 ans présentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire s'est présenté avec une dyspnée aggravée et une possible angine. Il a des patients de pontage coronarien triple, de pose ultérieure d'un stent sur une greffe de veine saphène, et présente désormais des symptômes suggérant à la fois une coronaropathie et une sténose aortique. Les évaluations initiales ont révélé des constantes vitales normales, mais avec des signes préoccupants tels qu'une élévation des taux de Pro-BNP et un souffle systolique d'éjection.
- L'échocardiographie a mis en évidence une valve aortique calcifiée à trois feuillets avec un gradient moyen limite et une surface valvulaire suggérant une sténose significative. La fraction d'éjection du patient était réduite, indiquant une insuffisance ventriculaire gauche, et un faible volume systolique indiquait un état de faible débit. Ces résultats classent le patient comme ayant une sténose aortique à faible débit et faible gradient.
- Le défi diagnostique consistait à déterminer si les symptômes du patient étaient principalement dus à une coronaropathie ou à une sténose aortique. Bien qu'un écho de stress à la dobutamine ait été envisagé, il a été jugé trop risqué en raison des extrasystoles fréquentes du patient. À la place, un scanner multi-barrettes a été réalisé pour évaluer le score calcique de la valve aortique.
- Le scanner a révélé un score calcique élevé de la valve aortique, suggérant fortement une véritable sténose aortique sévère malgré le faible gradient. Compte tenu du score de risque chirurgical élevé du patient, un remplacement valvulaire aortique transcatheter (TAVR) a été choisi comme intervention privilégiée. Des scanners pré-interventionnels ont été utilisés pour évaluer les dimensions de la racine aortique, la hauteur des coronaires et pour identifier la vue co-planaire optimale pour l'implantation de la valve.
- Le TAVR a été réalisé avec succès sous anesthésie générale, entraînant une des gradients valvulaires. La procédure a impliqué un accès percutané à l'artère fémorale commune à l'aide d'une gaine de gros calibre. Une valve auto-expansible a été positionnée et déployée dans la valve aortique native. L'évaluation post-interventionnelle a montré une réduction des gradients de pointe et moyens à travers la valve projetée.
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