Description
La définition de la sténose aortique sévère a été classiquement et rétrospectivement basée sur l'histoire naturelle des patients atteints d'une sténose aortique prise en charge médicalement et dont la fonction ventriculaire gauche était préservée, à une époque où le remplacement chirurgical de la valve aortique était le seul traitement. Nous reconnaissons aujourd'hui que cette maladie est plus hétérogène et inclut d'importants sous-groupes de patients présentant un faible indice de volume d'éjection systolique (faible débit) et de faibles gradients avec une fraction d'éjection réduite (classique) ou préservée (paradoxale). Ces patients posent des dilemmes diagnostiques et thérapeutiques, nécessitant une évaluation complète intégrant l'imagerie multimodale, les examens complémentaires et l'évaluation clinique. La chirurgie chez ces patients a été associée à une mortalité opératoire plus élevée et à une survie à long terme plus faible.
Résumé
- A 69-year-old male patient with several cardiovascular risk factors presented with worsening shortness of breath and possible angina. He has a history of a triple vessel bypass surgery, subsequent stenting of a saphenous vein graft, and now exhibits symptoms suggesting both coronary artery disease and aortic stenosis. Initial assessments revealed normal vitals but with concerning signs like elevated Pro-BNP levels and an ejection systolic murmur.
- Echocardiography indicated a trileaflet calcific aortic valve with a borderline mean gradient and a valve area suggestive of significant stenosis. The patient's ejection fraction was reduced, indicating left ventricular impairment, and a low stroke volume pointed to a low-flow state. These findings classify the patient as having a low-flow, low-gradient aortic stenosis.
- The diagnostic challenge was discerning whether the patient's symptoms were primarily due to coronary artery disease or the aortic stenosis. While a dobutamine stress echo was considered, it was deemed too risky due to the patient's frequent ectopic beats. Instead, a multi-slice CT scan was performed to assess the aortic valve calcium score.
- The CT scan revealed a high aortic valve calcium score, strongly suggesting true severe aortic stenosis despite the low gradient. Given the patient's high surgical risk score, a transcatheter aortic valve replacement (TAVR) was chosen as the preferred intervention. Pre-procedural CT scans were used to assess aortic root dimensions, coronary heights, and to identify the optimal co-planar view for valve implantation.
- TAVR was successfully performed under general anesthesia, resulting in improved valve gradients. The procedure involved percutaneous access to the common femoral artery using a large-bore sheath. A balloon-expandable valve was positioned and deployed within the native aortic valve. Post-procedure assessment showed a reduction in peak and mean gradients across the implanted valve.
Exemple de certificat
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