Description
L'ECMO est une forme de réanimation cardiopulmonaire (RCP) utilisant une machine pour oxygéner le sang à l'extérieur du corps, utilisée chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire ou cardiaque sévère et ne répondant pas aux traitements conventionnels. L'ECMO peut être utilisée chez les patients adultes et pédiatriques. Les paramètres hémodynamiques tels que la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la saturation en oxygène sont étroitement surveillés pendant la prise en charge par RCP. L'objectif de la prise en charge par RCP est d'apporter un soutien temporaire au patient jusqu'au rétablissement de sa fonction cardiaque ou respiratoire.
Résumé Écouter
- L'ECMO (oxygénation par membrane extracorporelle) est une thérapie extracorporelle assurant un soutien respiratoire ou cardiaque à long terme. Elle consiste à extraire le sang du corps, à le faire circuler dans une machine pour l'oxygéner, puis à le réinjecter au patient. L'ECMO peut servir de pont vers le rétablissement, une transplantation, une prise de décision en urgence ou un support mécanique cardiaque.
- L'histoire de l'ECMO trouve son origine dans les machines de dérivation cardiopulmonaire, le défi étant de prolonger le support de dérivation de quelques minutes à plusieurs jours. Parmi les clés avancées, on peut citer le développement d'oxygénateurs à fibres creuses. L'utilisation réussie par le Dr Bartlett d'une machine ECMO animale sur un nouveau-né atteint d'une aspiration de méconium a marqué le premier cas d'ECMO humain réussi.
- Les indications de l'ECMO comprennent le support respiratoire (ECMO VV) pour des affections telles que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la pneumonie et les traumatismes pulmonaires, et le support cardiaque (ECMO VA) pour le choc cardiogénique, les complications post-chirurgicales cardiaques et l'infarctus du myocarde. Les nouvelles indications incluent les surdoses médicamenteuses, la myocardite et la réanimation cardiopulmonaire extracorporelle (RCPE).
- L'ECMO VV implique le drainage du sang d'une veine majeure et son retour dans une autre, tandis que l'ECMO VA draine le sang d'une veine et le retourne dans une artère, généralement l'artère fémorale. L'essai CISA a démontré des bénéfices en termes de mortalité chez les adultes souffrant d'insuffisance respiratoire sévère, tandis que l'essai EOLEar présentait des problèmes de conception. L'ECMO est plus efficace dans les centres spécialisés.
- L'ECMO VV utilise généralement une approche fémoro-jugulaire, avec des canules placées dans la VCI et la veine jugulaire. Un score de risque permet de prédire la survie en fonction de l'âge, du statut immunodéprimé, de la durée de la ventilation, de la cause du SDRA et du dysfonctionnement d'organes. Un guidage échographique est utilisé pour l'insertion des canules, minimisant ainsi les complications.
- Une machine ECMO typique comprend une pompe centrifuge qui génère une rotation à haute vitesse pour aspirer et propulser le sang, et un oxygénateur à fibres creuses pour les échanges gazeux. La machine utilise un circuit pour faire circuler le sang du patient, à travers la pompe et l'oxygénateur, puis le ramener au patient. Le débit sanguin, l'oxygène et les réglages du gaz de balayage sont cruciaux pour un échange gazeux efficace.
- La gestion de la machine implique la surveillance du débit et des pressions (T1, T2, T3) pour identifier les problèmes potentiels tels que les obstructions des tubulures ou les problèmes d'oxygénateur. La prise en charge du patient comprend des examens quotidiens pour détecter les hémorragies cérébrales, l'ajustement de la sédation, la surveillance des paramètres respiratoires et de la observance pulmonaire, le contrôle des lignes pour détecter les infections et l'assurance d'une nutrition adéquate.
- La gestion de l'oxygénation implique l'ajustement du débit sanguin, la prise en charge de la recirculation et la gestion des besoins en oxygène du patient. La gestion du ventilateur en ECMO privilégie le repos pulmonaire, avec des réglages de ventilation minimaux (contrôle de pression de 10, PEP de 10, fréquence respiratoire de 10), ciblant des saturations de 85 à 95 % et éprouve l'hypercapnie permissive.
- La gestion de la coagulation est essentielle pour équilibrer les risques pro-thrombotiques et les risques de souffle. L'héparine non fractionnée est utilisée, surveillée par le TCA, avec une cible de 180 à 220 secondes. Le syndrome d'héparine induite par les plaquettes (SHIP) est une fatigue majeure, avec des alternatives telles que la bivalirudine et l'argatroban. La pharmacologie nécessite des ajustements de dose en raison du volume de distribution modifié et de l'adsorption des médicaments sur le circuit.
- Le service de l'ECMO commence par l'amélioration de la compliance pulmonaire et la réduction progressive du FiO2 et du débit du gaz de balayage. Une fois stable, le débit du gaz de balayage est arrêté pendant 24 heures avant la décanulation. Après la décanulation, une échographie Doppler veineuse recherche la présence de thrombus. Une trachéotomie est souvent nécessaire en raison de l'intubation prolongée. La mobilisation sous ECMO est possible grâce à la physiothérapie et à un personnel spécialisé.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Pavan Vala
Dr Pavan Vala, MBBS, MD, FCCM(TMH), EDIC, FFICM(UK), consultant, soins intensifs et ECMO
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