Description
La cholestase intrahépatique gravidique (CIG) est une maladie hépatique qui survient pendant la grossesse et se caractérise par une altération du flux biliaire et une élévation des acides biliaires dans le sang. La cause exacte de la CIG n'est pas entièrement élucidée, mais des changements hormonaux, une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux pourraient jouer un rôle. Les symptômes se manifestent généralement au troisième trimestre et comprennent des démangeaisons intenses, notamment au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds. Elle est associée à un risque accru d'issues défavorables de la grossesse, telles que l'accouchement prématuré, la détresse fœtale et la mortinaissance. L'augmentation des acides biliaires peut entraîner des complications pour le fœtus, notamment un syndrome de détresse respiratoire et une coloration méconiale. Une surveillance régulière du bien-être maternel et fœtal est essentielle à la prise en charge de la CIG. Cela peut impliquer des examens hépatiques fréquents, des dosages des acides biliaires et des évaluations des mouvements fœtaux. Les femmes atteintes de CIG peuvent nécessiter des consultations prénatales supplémentaires et une surveillance plus étroite pendant la grossesse. La maladie disparaît généralement spontanément après l'accouchement et les symptômes s'améliorent quelques jours ou semaines après l'accouchement.
Résumé
- La cholestase intrahépatique gravidique (CIG) est une maladie hépatique caractérisée par un prurit généralisé sans lésions cutanées et une élévation des acides biliaires sériques. Elle se développe généralement au deuxième ou au troisième trimestre et disparaît rapidement après l'accouchement. Son incidence varie selon les régions du monde, avec des taux plus élevés dans certains groupes ethniques. Les obstétriciens doivent comprendre la prise en charge de la CIG afin de minimiser le risque de mortinatalité.
- L'anatomie et la physiologie du foie sont essentielles. Le foie assure plus de 500 fonctions vitales, dont le métabolisme du glucose, l'excrétion des pigments biliaires et la synthèse de l'albumine et des facteurs de coagulation. Les acides biliaires, produits du métabolisme du cholestérol, sont sécrétés dans le duodénum et passent par la circulation entérohépatique, contribuant à l'absorption des graisses et agissant comme molécules de signalisation.
- La cholestase, une diminution ou un arrêt du flux biliaire, peut être intrahépatique ou extrahépatique. Pendant la grossesse, un taux élevé d'œstrogènes inhibe la sécrétion biliaire, ce qui entraîne une accumulation de bile dans le foie et une augmentation des acides biliaires dans le sang. L'étiologie inclut une prédisposition génétique, des influences hormonales (œstrogènes, progestérone) et des facteurs environnementaux (faible taux de sélénium et de vitamine D).
- Le tableau clinique comprend un prurit (souvent palmo-plantaire, aggravé la nuit), des douleurs du quadrant supérieur droit, des nausées, un manque d'appétit et un manque de sommeil. Des marques de grattage peuvent être présentes, mais les lésions cutanées primaires sont absentes. L'ictère est rare. Les facteurs de risque incluent les antécédents personnels ou familiaux de PIC, l'âge maternel avancé, les grossesses multiples et une maladie hépatobiliaire préexistante.
- Le diagnostic est confirmé par une élévation des acides biliaires sériques (les seuils varient selon les recommandations, l'ACO et le RCOG). Les enzymes hépatiques (ASAT, ALAT) peuvent être légèrement élevées. L'imagerie hépatique est généralement normale. Des examens complémentaires ne sont recommandés que si le tableau clinique est atypique ou suggère une autre maladie sous-jacente. Les diagnostics différentiels incluent d'autres causes de prurit, une maladie hépatique et des affections systémiques.
- La PIC est classée en fonction du taux d'acides biliaires : prurit gestationnel (100 micromol/L). Les risques fœtaux incluent un risque accru de mortinatalité, de liquide amniotique méconial, d'accouchement prématuré et de syndrome de détresse respiratoire néonatale. Les risques maternels incluent le diabète gestationnel, la prééclampsie et le risque de maladie hépatobiliaire plus tard dans la vie.
- La prise en charge comprend la surveillance des tests de la fonction hépatique et des acides biliaires, dont la fréquence est déterminée par la gravité des symptômes, le taux d'acides biliaires, l'âge gestationnel et les comorbidités. La surveillance fœtale (échographie, Doppler, CTG) ne prévient pas la mortinatalité, mais les femmes doivent surveiller les mouvements fœtaux. L'acide ursodésoxycholique (UDCA) est le traitement principal. Il modifie le pool d'acides biliaires, améliore l'intégrité mitochondriale et possède des propriétés anti-apoptotiques et cholérétiques.
- Le moment de l'accouchement dépend de la gravité de la maladie et des recommandations (ACO vs RCOG). L'ACOG recommande un accouchement à 36 semaines pour les cas graves (> 100 micromol/L) et entre 36 et 39 semaines pour les cas moins graves, en fonction des taux d'acides biliaires. Des corticoïdes prénataux doivent être administrés pour les accouchements avant 37 semaines. Le mode d'accouchement est déterminé par des facteurs obstétricaux. Une surveillance fœtale continue est recommandée pendant le travail en cas de PIC sévère.
- Un suivi post-partum à quatre semaines est essentiel pour confirmer la résolution de la PIC. Si les concentrations d'acides biliaires ou d'enzymes hépatiques restent anormales, des examens complémentaires par un hépatologue sont nécessaires. Le risque de récidive lors des grossesses ultérieures est élevé (60-90%). Des bilans hépatiques et des analyses d'acides biliaires de base doivent être proposés lors des grossesses ultérieures. Des options contraceptives doivent être envisagées, certaines étant privilégiées selon les critères d'éligibilité médicale britanniques.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Krishi Gowdra
MBBS, MS, MRCOG Spécialiste en OBG à l'hôpital Zulekha de Dubaï
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