وصف
الانصمام الرئوي حالة حرجة تتطلب غالبًا عناية وتدخلًا فوريًا عند حدوثها في وحدة العناية المركزة. يحدث عادةً بسبب تجلط الأوردة العميقة (DVT)، حيث تنتقل جلطة دموية من الساقين أو الحوض إلى الرئتين. يمكن أن يؤدي الانصمام الرئوي إلى ضعف تدفق الدم إلى الرئتين، مما يؤدي إلى انخفاض الأكسجين واحتمال فشل الجهاز التنفسي. قد يكون لدى مرضى وحدة العناية المركزة عوامل خطر متعددة للإصابة بالانصمام الرئوي، مثل عدم الحركة، أو الجراحة، أو الصدمة، أو السرطان، أو تاريخ سابق للإصابة بجلطات الأوردة العميقة. يُعد التشخيص في وحدة العناية المركزة أمرًا صعبًا نظرًا لوجود حالات أخرى مختلفة ذات أعراض مشابهة، مثل تعفن الدم أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS). تشمل الأعراض الشائعة للانصمام الرئوي لدى مرضى وحدة العناية المركزة ظهور ضيق مفاجئ في التنفس، وألم في الصدر، وسرعة في ضربات القلب، وانخفاض ضغط الدم. يُعد استخدام وسائل التصوير مثل تصوير الأوعية الرئوية المقطعي أمرًا بالغ الأهمية لتشخيص الانصمام الرئوي في الوقت المناسب وبدقة في وحدة العناية المركزة. في كثير من الأحيان يتم البدء في العلاج المضاد للتخثر باستخدام أدوية مثل الهيبارين على الفور لمنع تكوين المزيد من الجلطات وتقليل خطر حدوث المضاعفات.
ملخص
- الانصمام الرئوي (PE) متلازمة قلبية وعائية خطيرة، تأتي في المرتبة الثالثة عالميًا بعد احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية. يُسجل مرضى وحدة العناية المركزة معدل إصابة مرتفع نسبيًا (1-9.6%)، وحتى مع العلاج الوقائي بجلطات الأوردة العميقة، لا تزال تحدث حالات (2.3%). تتميز هذه الحالة بمعدل وفيات مرتفع، حيث يصل معدل الوفيات خلال شهر واحد وسنة واحدة إلى 3.9% و30% على التوالي. في الولايات المتحدة وحدها، يرتبط الانصمام الرئوي بحوالي 300,000 حالة وفاة سنويًا، غالبًا بسبب نقص التشخيص.
- تشمل العوامل المهيئة لمرض التصلب الرئوي العوامل الوراثية (نقص بروتين C/S، عامل لايدن الخامس)، والحالات المكتسبة (الجراحة، الأورام الخبيثة، متلازمة أضداد الفوسفوليبيد)، وعوامل نمط الحياة (التدخين). يُعدّ تصنيف المخاطر أمرًا بالغ الأهمية، حيث يُصنّف العوامل إلى عوامل قوية (الكسور، عمليات استبدال مفصل الورك/الركبة)، وعوامل متوسطة (نقل الدم، القسطرة المركزية، العلاج الكيميائي)، وعوامل ضعيفة. يُرشد هذا التصنيف التقييمَ والإدارةَ بناءً على ملفات تعريف المخاطر الفردية لكل مريض.
- تتضمن الفيزيولوجيا المرضية للصمام الرئوي زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، مما يؤدي إلى زيادة ضغط البطين الأيمن وزيادة حجمه. يؤدي هذا إلى تمدد البطين الأيمن وفشله في نهاية المطاف، مما يقلل من النتاج القلبي ويؤدي إلى انخفاض ضغط الدم الجهازي. ينخفض تدفق الدم التاجي، مما يسبب نقص تروية البطين الأيمن ويؤثر سلبًا على وظيفته. يؤدي عدم تطابق التهوية والتروية واحتمالية حدوث تحويلة من اليمين إلى اليسار إلى تفاقم نقص الأكسجة.
- يُمثل تشخيص الانسداد الرئوي (PE) تحديًا نظرًا لأعراضه غير المحددة (ضيق التنفس، وسرعة التنفس، وألم الصدر). ورغم أن تورم الساق يُؤخذ في الاعتبار غالبًا، إلا أنه لا يظهر إلا في حالات قليلة. غالبًا ما تكون صور الأشعة السينية للصدر طبيعية المظهر، ولكنها قد تُظهر نتائج غير محددة مثل الانصباب الجنبي أو الارتشاح. أما العلامات الكلاسيكية، مثل علامة ويسترمارك، وسنام هامبتون، وعلامة الشق، فهي نادرة ولكنها ذات دلالة قوية. تفتقر نتائج تخطيط كهربية القلب (S1Q3T3، سلالة RV) إلى الحساسية والدقة.
- تُعدّ اختبارات دي-دايمر ذات فائدة محدودة لدى المرضى المقيمين في المستشفيات نظرًا لارتفاع مستوياتها نتيجةً لحالاتٍ أخرى. وتُستخدم هذه الاختبارات في المقام الأول كأداة تنبؤ سلبية. تُستخدم درجات الاحتمالية السريرية (جينيفا، ويلز المُنقحة) في حالات الطوارئ إلى جانب مستويات دي-دايمر لتقييم الحاجة إلى تصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب (CTPA). يُمكن لقيم دي-دايمر المُعدّلة حسب العمر أن تُحسّن الدقة. يُمكن لدرجات استبعاد PERC المُقترنة بـ دي-دايمر أن تُساعد في تحديد متى يجب تجنّب إجراء المزيد من الاختبارات.
- يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية الانضغاطية عن خثار الأوردة العميقة القريب بحساسية عالية، مما يُرشد إلى إعطاء مضادات التخثر إذا وُجدت مع اشتباه في الانسداد الرئوي. يُعد تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب (CTPA) المعيار الذهبي لتشخيص الانسداد الرئوي، إذ يُقدم قيمة تنبؤية إيجابية عالية. تُستخدم فحوصات VQ عند عدم توفر تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب (CTPA) أو عند وجود موانع، ولكن قد يكون تفسيرها صعبًا. للتصوير بالرنين المغناطيسي وتصوير الأوعية الدموية الرئوية دور محدود.
- يُقيّم تخطيط صدى القلب خلل البطين الأيمن، باستخدام علامات مثل علامة ماكونيل، وعلامة 60/60، وانخفاض ضغط الدم الانقباضي البطيني (TAPSE). يشير غياب خلل البطين الأيمن لدى المرضى غير المستقرين ديناميكيًا إلى أن الانسداد الرئوي ليس السبب الرئيسي. مع ذلك، لا يستبعد تخطيط صدى القلب الانسداد الرئوي. مع ذلك، يُمكن أن يُساعد في تحديد ما إذا كان مرض آخر هو السبب الكامن وراء نقص التروية.
- يتضمن تصنيف المخاطر بعد تشخيص الانسداد الرئوي تقييم خطر الوفاة خلال 30 يومًا. يجمع مؤشر شدة الانسداد الرئوي (PESI) بين العوامل السريرية لتصنيف المرضى إلى مجموعات عالية الخطورة، ومتوسطة الخطورة، ومنخفضة الخطورة، مما يُرشد قرارات العلاج. تشير المؤشرات الحيوية (التروبونينات، BNP) إلى إصابة عضلة القلب واختلال وظيفة البطين الأيمن، مما يُحسّن تقييم المخاطر بشكل أكبر.
- تشمل أهداف العلاج استعادة تدفق الدم الرئوي، واستقرار ديناميكا الدم، وتحسين الأكسجين، ومنع تكرار المرض. يحتاج المرضى المعرضون لمخاطر عالية إلى مضادات تخثر فورية (هيبارين غير مجزأ)، ومضادات تخثر محتملة (ألتيبلاز)، ودراسة استخدام الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO). قد يُصرف المرضى المعرضون لمخاطر أقل بتناول مضادات تخثر فموية.
- يُعدّ إذابة الخثرة علاج إعادة التروية المُفضّل في حالات السكتة الدماغية النزفية عالية الخطورة، ولكنه ينطوي على مخاطر نزيف. يُعدّ العلاج المُوجّه بالقسطرة واستئصال الخثرة جراحيًا بدائلَ عند مُوانع استخدام إذابة الخثرة. في حالة السكتة القلبية النزفية النزفية، يُنصح بإعطاء جرعة 50 ملغ من ألتيبلاز، متبوعةً بالإنعاش القلبي الرئوي.
- يُعدّ استخدام مضادات التخثر أمرًا بالغ الأهمية، عند الانتقال من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي إلى مضادات فيتامين ك (الوارفارين) أو مضادات التخثر الفموية الأحدث (NOACs). تُفضّل مضادات التخثر الفموية الأحدث عمومًا نظرًا لانخفاض مخاطر النزيف. وتُستخدم مرشحات الوريد الأجوف السفلي في حالات محددة تُعدّ فيها مضادات التخثر غير فعّالة أو غير مُناسبة.
- يتطلب الحمل إدارة دقيقة، باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، وتجنب مضادات فيتامين ك ومثبطات مستقبلات الأضداد غير الأيونية. يُصمم التصوير التشخيصي لتقليل التعرض للإشعاع. تعتمد مدة العلاج على وجود عوامل الخطر المُسببة وطبيعتها، مع مراعاة استخدام مضادات التخثر طويلة الأمد في حالات تكرار حدوثها وحالات محددة مثل السرطان النشط أو متلازمة أضداد الفوسفوليبيد. تُقيّم المتابعة ارتفاع ضغط الدم الرئوي الانسدادي الخثاري المزمن، مما يتطلب مزيدًا من التقييم وإمكانية الإحالة إلى مراكز متخصصة.
نموذج شهادة
حول المتحدثين
تعليقات
تعليقات
يجب عليك تسجيل الدخول لتتمكن من ترك تعليق.