0.65 सीएमई

आईसीयू में पल्मोनरी एम्बोलिज्म

वक्ता: डॉ. ऋषभ कुमार मित्तल

पूर्व छात्र- फोर्टिस एस्कॉर्ट्स हार्ट इंस्टीट्यूट

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विवरण

पल्मोनरी एम्बोलिज्म एक गंभीर स्थिति है, जिसके लिए अक्सर ICU में होने पर तत्काल ध्यान और हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। यह आमतौर पर डीप वेन थ्रोम्बोसिस (DVT) के कारण होता है, जिसमें पैरों या श्रोणि से रक्त का थक्का फेफड़ों में चला जाता है। PE फेफड़ों में खराब रक्त प्रवाह का कारण बन सकता है, जिसके परिणामस्वरूप ऑक्सीजन की कमी और संभावित श्वसन विफलता हो सकती है। ICU में मरीजों में पल्मोनरी एम्बोलिज्म विकसित होने के कई जोखिम कारक हो सकते हैं, जैसे गतिहीनता, सर्जरी, आघात, कैंसर या DVT का पिछला इतिहास। इसी तरह के लक्षणों वाली कई अन्य स्थितियों, जैसे सेप्सिस या एक्यूट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (ARDS) की उपस्थिति के कारण ICU में निदान चुनौतीपूर्ण है। ICU के मरीजों में PE के सामान्य लक्षणों में अचानक सांस फूलना, सीने में दर्द, तेज़ हृदय गति और निम्न रक्तचाप शामिल हैं। ICU में PE के समय पर और सटीक निदान के लिए CT पल्मोनरी एंजियोग्राफी जैसी इमेजिंग विधियों का उपयोग महत्वपूर्ण है। आगे थक्का बनने से रोकने और जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए हेपरिन जैसी दवाओं के साथ एंटीकोएग्यूलेशन थेरेपी अक्सर तुरंत शुरू की जाती है।

सारांश

  • पल्मोनरी एम्बोलिज्म (पीई) एक महत्वपूर्ण कार्डियोवैस्कुलर सिंड्रोम है, जो मायोकार्डियल इंफार्क्शन और स्ट्रोक के बाद विश्व स्तर पर तीसरे स्थान पर है। आईसीयू के रोगियों में अपेक्षाकृत उच्च घटना (1-9.6%) होती है, और डीवीटी प्रोफिलैक्सिस के साथ भी, मामले अभी भी होते हैं (2.3%)। इस स्थिति में मृत्यु दर काफी अधिक है, 1 महीने और 1 साल की केस मृत्यु दर क्रमशः 3.9% और 30% तक पहुँचती है। अकेले अमेरिका में, पीई सालाना लगभग 300,000 मौतों से जुड़ा है, अक्सर कम निदान के कारण।
  • पीई के लिए पूर्वनिर्धारित कारकों में आनुवंशिक तत्व (प्रोटीन सी/एस की कमी, फैक्टर वी लीडेन), अधिग्रहित स्थितियां (सर्जरी, घातक बीमारी, एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम) और जीवनशैली संबंधी पहलू (धूम्रपान) शामिल हैं। जोखिम स्तरीकरण महत्वपूर्ण है, कारकों को मजबूत (फ्रैक्चर, कूल्हे/घुटने के प्रतिस्थापन), मध्यम (आधान, केंद्रीय लाइनें, कीमोथेरेपी) और कमजोर प्रभावों में वर्गीकृत करना। यह वर्गीकरण व्यक्तिगत रोगी जोखिम प्रोफाइल के आधार पर मूल्यांकन और प्रबंधन का मार्गदर्शन करता है।
  • पीई पैथोफिजियोलॉजी में फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि शामिल है, जिससे दाएं वेंट्रिकुलर (आरवी) दबाव और वॉल्यूम अधिभार होता है। यह आरवी फैलाव और अंततः विफलता का कारण बनता है, हृदय उत्पादन को कम करता है और सिस्टमिक हाइपोटेंशन की ओर ले जाता है। कोरोनरी रक्त प्रवाह कम हो जाता है, जिससे आरवी इस्केमिया होता है और आगे चलकर कार्य प्रभावित होता है। वेंटिलेशन-पर्फ्यूजन बेमेल और संभावित दाएं-से-बाएं शंटिंग हाइपोक्सिमिया को खराब करता है।
  • गैर-विशिष्ट लक्षणों (डिस्पेनिया, टैचीपनिया, सीने में दर्द) के कारण पीई का निदान करना चुनौतीपूर्ण होता है। जबकि पैर की सूजन पर अक्सर विचार किया जाता है, यह केवल कुछ मामलों में ही मौजूद होता है। छाती के एक्स-रे अक्सर दिखने में सामान्य होते हैं, लेकिन प्ल्यूरल इफ्यूशन या घुसपैठ जैसे गैर-विशिष्ट निष्कर्ष दिखा सकते हैं। वेस्टमार्क के संकेत, हैम्पटन के कूबड़ और फिशर के संकेत जैसे क्लासिकल संकेत दुर्लभ हैं, लेकिन अत्यधिक संकेत देते हैं। ईसीजी निष्कर्ष (एस1क्यू3टी3, आरवी स्ट्रेन) में संवेदनशीलता और विशिष्टता की कमी होती है।
  • डी-डिमर परीक्षण का अन्य स्थितियों से बढ़े हुए स्तरों के कारण अस्पताल में भर्ती मरीजों में सीमित महत्व है। वे मुख्य रूप से एक नकारात्मक पूर्वानुमान उपकरण के रूप में काम करते हैं। नैदानिक संभाव्यता स्कोर (संशोधित जिनेवा, वेल्स) का उपयोग आपातकालीन स्थितियों में डी-डिमर स्तरों के साथ-साथ सीटी पल्मोनरी एंजियोग्राफी (CTPA) की आवश्यकता का आकलन करने के लिए किया जाता है। आयु-समायोजित डी-डिमर कटऑफ सटीकता में सुधार कर सकते हैं। डी-डिमर के साथ संयुक्त PERC रूल आउट स्कोर यह निर्धारित करने में मदद कर सकते हैं कि आगे के परीक्षण से कब बचना है।
  • संपीड़न अल्ट्रासाउंड अच्छी संवेदनशीलता के साथ समीपस्थ DVT का पता लगाता है, यदि PE संदेह के साथ पाया जाता है तो एंटीकोएगुलेशन का मार्गदर्शन करता है। CTPA PE निदान के लिए स्वर्ण मानक है, जो उच्च सकारात्मक पूर्वानुमान मूल्य प्रदान करता है। VQ स्कैन का उपयोग तब किया जाता है जब CTPA अनुपलब्ध हो या इसके लिए कोई मतभेद न हो, लेकिन व्याख्या करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है। MRI और फुफ्फुसीय एंजियोग्राफी की भूमिका सीमित है।
  • इकोकार्डियोग्राफी मैककोनेल के संकेत, 60/60 संकेत और कम TAPSE जैसे संकेतों का उपयोग करके RV डिसफंक्शन का आकलन करती है। हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर रोगियों में RV डिसफंक्शन की अनुपस्थिति से पता चलता है कि PE प्राथमिक कारण नहीं है। हालाँकि, इको PE को खारिज नहीं करता है। हालाँकि, यह यह निर्धारित करने में मदद कर सकता है कि क्या कोई अन्य बीमारी हाइपोपरफ्यूजन का अंतर्निहित कारण है।
  • पीई निदान के बाद जोखिम स्तरीकरण में 30-दिन की मृत्यु दर के जोखिम का आकलन करना शामिल है। पल्मोनरी एम्बोलिज्म गंभीरता सूचकांक (पीईएसआई) रोगियों को उच्च, मध्यम या निम्न जोखिम वाले समूहों में वर्गीकृत करने के लिए नैदानिक कारकों को जोड़ता है, जो प्रबंधन निर्णयों का मार्गदर्शन करता है। बायोमार्कर (ट्रोपोनिन, बीएनपी) मायोकार्डियल चोट और आरवी डिसफंक्शन का संकेत देते हैं, जो जोखिम मूल्यांकन को और अधिक परिष्कृत करते हैं।
  • प्रबंधन लक्ष्यों में फुफ्फुसीय छिड़काव को बहाल करना, हेमोडायनामिक्स को स्थिर करना, ऑक्सीजनेशन में सुधार करना और पुनरावृत्ति को रोकना शामिल है। उच्च जोखिम वाले रोगियों को तत्काल एंटीकोएगुलेशन (अनफ्रैक्शनेटेड हेपरिन), संभावित थ्रोम्बोलिसिस (अल्टेप्लेस) और ईसीएमओ पर विचार करने की आवश्यकता होती है। कम जोखिम वाले रोगियों को मौखिक एंटीकोएगुलंट्स पर छुट्टी दी जा सकती है।
  • उच्च जोखिम वाले पीई में थ्रोम्बोलिसिस को रिपरफ्यूजन उपचार के रूप में प्राथमिकता दी जाती है, लेकिन इसमें रक्तस्राव का जोखिम भी होता है। जब थ्रोम्बोलिसिस को प्रतिबंधित किया जाता है, तो कैथेटर-निर्देशित थेरेपी और सर्जिकल एम्बोलेक्टोमी विकल्प हैं। पीई के कारण कार्डियक अरेस्ट के लिए, अल्टेप्लेस के 50 मिलीग्राम बोलस के बाद सीपीआर की सिफारिश की जाती है।
  • एंटीकोएगुलेशन महत्वपूर्ण है, कम आणविक भार वाले हेपरिन से विटामिन के प्रतिपक्षी (वारफेरिन) या नए मौखिक एंटीकोएगुलेंट्स (एनओएसी) में संक्रमण। एनओएसी को आम तौर पर रक्तस्राव के कम जोखिम के कारण पसंद किया जाता है। वेना कावा फिल्टर विशिष्ट स्थितियों के लिए आरक्षित हैं जहां एंटीकोएगुलेशन को प्रतिरुद्ध या अप्रभावी माना जाता है।
  • गर्भावस्था के लिए सावधानीपूर्वक प्रबंधन की आवश्यकता होती है, कम आणविक भार वाले हेपरिन का उपयोग करना, विटामिन के प्रतिपक्षी और NOAC से बचना। डायग्नोस्टिक इमेजिंग को विकिरण जोखिम को कम करने के लिए तैयार किया गया है। उपचार की अवधि जोखिम कारकों की उपस्थिति और प्रकृति पर निर्भर करती है, जिसमें आवर्ती घटनाओं और सक्रिय कैंसर या एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम जैसी विशिष्ट स्थितियों के लिए दीर्घकालिक एंटीकोएगुलेशन पर विचार किया जाता है। क्रोनिक थ्रोम्बोम्बोलिक पल्मोनरी हाइपरटेंशन के लिए अनुवर्ती मूल्यांकन, आगे के मूल्यांकन और विशेष केंद्रों के लिए संभावित रेफरल की आवश्यकता होती है।

नमूना प्रमाण पत्र

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डॉ. ऋषभ कुमार मित्तल

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