Description
Les stratégies ventilatoires dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sont cruciales pour optimiser l'oxygénation et minimiser les lésions pulmonaires. La ventilation avec de faibles volumes courants (6 ml/kg de poids corporel prévu ou moins) réduit le risque de lésions pulmonaires induites par la ventilation (VILI). La PEEP est utilisée pour maintenir le recrutement alvéolaire et améliorer l'oxygénation tout en prévenant le collapsus pulmonaire à l'expiration. Une stratégie de ventilation protectrice des poumons associe un faible volume courant et des niveaux de PEEP appropriés pour minimiser les barotraumatismes et les volutraumatismes. Le positionnement en décubitus ventral peut être bénéfique chez les patients atteints de SDRA en améliorant l'oxygénation et en réduisant les lésions pulmonaires induites par la ventilation. Une augmentation des niveaux de dioxyde de carbone (hypercapnie permissive) peut être nécessaire pour éviter des pressions respiratoires excessives. Une surveillance continue de l'oxygénation, de la ventilation et de la mécanique pulmonaire est essentielle pour ajuster les paramètres ventilatoires selon les besoins. La sélection individualisée de la PEEP à l'aide de techniques telles que le rapport recrutement/insufflation (R/I) permet d'adapter l'assistance ventilatoire aux besoins de chaque patient.
Résumé Écouter
- Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une affection grave et sous-diagnostiquée, associée à une mortalité élevée. L'étude Lung Safe a mis en évidence le manque de reconnaissance et de prise en charge adéquates du SDRA, même dans les pays développés, avec des cas de diagnostics manqués et une utilisation inadéquate de la ventilation à faible volume courant, de la mesure de la PEEP et du positionnement en décubitus ventral.
- La définition de Berlin du SDRA repose sur le facteur temporel (dans la semaine suivant l'insulte), l'imagerie thoracique (opacités bilatérales non expliquées par d'autres causes), l'œdème (non cardiogénique) et l'oxygénation (catégories du rapport PaO2/FiO2 pour le SDRA léger, modéré et sévère). Des modifications, telles que l'utilisation du rapport SpO2/FiO2 ou la prise en compte de l'utilisation de l'HFNC, ont été proposées pour améliorer la reconnaissance dans les contextes à ressources limitées.
- La physiopathologie du SDRA implique une phase exsudative initiale avec libération de médiateurs inflammatoires, accumulation de neutrophiles et lésion de la barrière alvéolo-capillaire, entraînant un encombrement alvéolaire. Ceci évolue vers une phase proliférative avec des tentatives de réparation et une fibrose possible, entraînant les échanges gazeux. La lésion pulmonaire induite par le ventilateur (LIPV) reflète la physiopathologie du SDRA, aggravant le problème.
- La pression transpulmonaire, différence entre la pression alvéolaire et la pression pleurale, est un concept crucial. Une pression transpulmonaire excessive peut provoquer des lésions pulmonaires. La LIPV entraîne de l'atélectrauma (effondrement et réouverture alvéolaires répétées), du volutrauma (surdistension et rupture) et du biotrauma (libération de médiateurs inflammatoires).
- Le concept de « poumon bébé » reconnaît la nature hétérogène du SDRA, où seules certaines régions pulmonaires sont fonctionnelles. Les stratégies de ventilation doivent protéger ce « poumon bébé » en utilisant de faibles volumes courants et une pression positive pour recruter en douceur les alvéoles. Le positionnement en décubitus ventral peut améliorer l'oxygénation et réduire la LIPV en répartissant plus simultanément la pression.
- Les stratégies de ventilation doivent privilégier la protection pulmonaire. L'essai ARMA de l'ARDSNet a établi les bénéfices de la ventilation à faible volume courant avec limites de pression plateau. Les recommandations préconisent le calcul du poids corporel prédit, en commençant par des volumes courants faibles (6-8 ml/kg), et en les diminuant progressivement. Une hypercapnie permissive est acceptable dans une certaine mesure.
- La PEEP idéale équilibre l'oxygénation, le recrutement alvéolaire et l'évitement de la surdistension. Les stratégies de titrage de la PEEP comprennent un réglage empirique, les tableaux ARDSNet, la recherche de la conformité maximale, l'utilisation de courbes pression-volume et la surveillance de la pression transpulmonaire, bien que cette dernière ait montré des résultats mitigés.
- Les manœuvres de recrutement consistantes à augmenter transitoirement la pression des voies aériennes pour ouvrir les alvéoles collabées. La ventilation en décubitus ventral est une manœuvre de recrutement cruciale, améliorant la mécanique pulmonaire et l'oxygénation. L'essai PROSEVA a démontré son bénéfice sur la mortalité dans le SDRA sévère.
- La curarisation peut améliorer la synchronie ventilatoire, mais son utilisation a été remise en question par des études utilisant une PEEP plus élevée et une sédation plus légère. Des stratégies de sauvetage comme l'ECMO peuvent permettre un repos pulmonaire, mais la sélection des patients et le timing sont cruciaux. La personnalisation des plans de traitement est essentielle, la gestion ventilatoire étant guidée par l'évaluation du patient et la mécanique pulmonaire.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Rishabh Kumar Mittal
Consultant principal en médecine de soins intensifs et responsable de l'unité de soins intensifs en gastro-entérologie et transplantation hépatique, hôpital Max Super Specialty, Delhi
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