Description
L'utilisation d'antidiabétiques oraux chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) nécessite une attention particulière en raison des modifications du métabolisme et de l'excrétion médicamenteuse associées à un dysfonctionnement rénal. La metformine, souvent le traitement de première intention du diabète de type 2, peut être utilisée avec prudence en cas d'IRC légère à modérée, mais elle est contre-indiquée aux stades avancés en raison du risque d'acidose lactique. Les sulfamides hypoglycémiants, à l'exception du gliclazide et du glimépiride, sont généralement évités en cas d'IRC en raison du risque d'hypoglycémie prolongée. Les inhibiteurs de la DPP-4 sont des options plus sûres, mais peuvent nécessiter un ajustement posologique en fonction de la fonction rénale. Les inhibiteurs du SGLT-2, bénéfiques pour leurs effets protecteurs cardiovasculaires et rénaux, sont de plus en plus recommandés, bien que certains soient contre-indiqués en cas d'IRC sévère. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 offrent un profil plus sûr pour les patients atteints d'IRC, le liraglutide et le sémaglutide étant des options viables. En fin de compte, un traitement individualisé, une surveillance fréquente et des ajustements de la posologie des hypoglycémiants oraux sont essentiels à la prise en charge du diabète chez les patients atteints d'IRC.
Résumé Écouter
- La maladie rénale chronique (MRC) est définie par des marqueurs de lésion rénale persistante ou un débit de filtration glomérulaire important (DFGe) inférieur à 60 mL/min/1,73 m², persistant pendant au moins trois mois. Le diabète est une cause majeure de MRC, 20 à 40 % des patients diabétiques développant une MRC. Des complications microvasculaires et macrovasculaires sont souvent liées au diabète, notamment la néphropathie diabétique.
- L'ADA recommande la metformine et les inhibiteurs du SGLT2 comme traitement de première intention du diabète avec MRC. La metformine améliore la résistance à l'insuline mais est contre-indiquée si le DFGe est inférieur à 30 mL/min en raison du risque d'acide lactique. Surveiller le DFGe annuellement chez les utilisateurs de metformine et réévaluer ses bénéfices et ses risques si le DFGe descend en dessous de 45 mL/min.
- Les inhibiteurs du SGLT2 sont recommandés pour les diabétiques de type 2 avec un DFGe > 20 mL/min afin de réduire la progression de la MRC et les risques cardiovasculaires, quels que soient les niveaux d'albuminurie. Les inhibiteurs du SGLT2 induisent une natriurèse, diminuent la pression intraglomérulaire et diminuent le volume plasmatique, offrant des bénéfices cardio-rénaux. Des essais de référence comme CREDENCE, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY soutiennent leur utilisation.
- Lors de l'initiation d'inhibiteurs du SGLT2, évaluation de l'éligibilité en fonction du DFGe et des niveaux d'albuminurie. Privilégier les patients présentant des rapports albumine/créatinine élevés et des symptômes d'insuffisance cardiaque. Faire preuve de prudence concernant les contre-indications, les risques potentiels d'hypoglycémie chez les patients sous insuline ou sulfonylurées, et l'état volémique chez les personnes âgées. Conseiller sur les protocoles de prise en charge en cas de maladie.
- Si le patient est sous metformine et SGLT2, les médicaments supplémentaires dépendent du profil du patient. Les agonistes du GLP-1 conviennent en cas de maladie cardiovasculaire établie ou pour une forte réduction de la glycémie. Les sulfonylurées peuvent être utilisées, mais éviter les métabolites actifs. Les analogues du GLP-1 améliorent les problèmes rénaux composites.
- Les sulfonylurées comme le glyburide et le glimépiride ont des métabolites actifs et présentent des risques accumulés d'hypoglycémie dans la MRC. Le gliclazide et le glipizide sont des alternatives plus sûres en raison de leurs métabolites inactifs. Les inhibiteurs de la DPP-4 nécessitent des ajustements posologiques en fonction du DFGe. Les thiazolidinediones doivent être utilisées avec prudence, notamment chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.
- Personnaliser les objectifs d'HbA1c en fonction des spécificités du patient. La metformine et les inhibiteurs du SGLT2 sont le choix de première intention. Tenir compte des ajustements posologiques basés sur le DFGe et des bénéfices cardio-rénaux. Surveiller régulièrement le DFGe et l'albuminurie, et rechercher les événements indésirables liés aux médicaments, notamment chez les patients atteints de MRC.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Adarsh KS
Consultant au département d'endocrinologie, hôpitaux Manipal, Bangalore
Divulgation financière
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