Description
L'endométriose peut toucher 10 à 151 TP3T des femmes en âge de procréer et se caractérise par la présence de tissu endométrial fonctionnel en dehors de la cavité utérine. Jusqu'à 101 TP3T des cas d'endométriose urinaire peuvent toucher l'uretère. L'uretère distal gauche est le site d'atteinte le plus fréquent. La distinction entre endométriose intrinsèque et extrinsèque est essentielle pour le choix et la mise en œuvre d'un traitement définitif. Des alternatives thérapeutiques médicales et chirurgicales sont disponibles pour la prise en charge de l'endométriose, et un examen histopathologique est nécessaire pour un diagnostic définitif.
Résumé Écouter
- L'uretère, mesurant 20 à 25 cm, s'étend du système pyélocaliciel à la vessie, avec une riche vascularisation cruciale pour son intégrité. Sa structure se compose de l'adventice (couche la plus externe), de la musculeuse et de la lumière, tapissée d'un épithélium transitionnel.
- L'endométriose urologique touche 0,3 à 12 % des femmes, l'uretère étant impliqué dans 15 % des cas, plus fréquemment à gauche. Une atteinte bilatérale survient dans 25 % des cas, et 1 % nécessairement une résection. L'échographie transvaginale présente une sensibilité de 42 % et une spécificité de 100 % dans la détection de l'endométriose.
- Au sein du système urologique, la vessie est le plus souvent touchée par l'endométriose (80 à 84 %), suivie de l'uretère (15 %), du rein (4 %) et de l'urètre (2 %). L'endométriose urétérale est classée en extrinsèque (80 %), provoquée par une compression externe, ou induite (20 %), impliquant la lumière de l'uretère.
- La dissection laparoscopique commence généralement au détroit pelvien, en identifiant le ligament infundibulo-pelvien (LIP). L'uretère se situe postéro-médialement au LIP. La fibrose liée à l'endométriose autour de l'uretère peut provoquer une compression externe, nécessitant une urétérolyse.
- Les techniques chirurgicales mettent l'accent sur la traction, la contre-traction et l'ouverture des plans tissulaires lâches autour de l'uretère. L'énergie bipolaire est utilisée par courtes impulsions pour minimiser les dommages thermiques. L'adventice est préservée pendant l'urétérolyse.
- L'annexectomie, lorsqu'elle est réalisée, offre un meilleur accès et une meilleure visualisation de l'uretère pendant l'hystérectomie. Tous les nodules endométriosiques visibles doivent être retirés pour minimiser les récidives. La dissection s'étend au tunnel urétéral et à l'espace pararéc tal.
- L'uretère passe sous l'artère utérine près de l'isthme de l'utérus. L'urétérolyse complète consiste à libérer l'uretère du tissu fibreux, à restaurer l'anatomie normale et à assurer le maintien de la vascularisation.
- Dans les cas d'endométriomes importants, l'urétérolyse est souvent nécessaire en raison de la fibrose péritonéale comprimant les uretères. Les chirurgies conservatrices visent une excision radicale tout en préservant l'uretère.
- Les cas de TLH présentés mettent en évidence les distorsions anatomiques potentielles provoquées par l'endométriose, soulignant la nécessité d'une dissection minutieuse pour éviter les lésions urétérales. La procédure consiste à latéraliser l'uretère pour assurer une colpotomie sûre.
- Les cas d'hydronéphrose peuvent nécessiter une paramétrectomie et l'excision de l'orifice urétéral et du trigone en raison de l'atteinte nodulaire. Une réimplantation de l'uretère dans la vessie peut être nécessaire, souvent avec la pose d'une endoprothèse de DJ.
- Une endométriose sévère avec fibrose péritonéale peut rapprocher l'uretère de structures telles que le ligament infundibulo-pelvien. Une étendue de fibrose peut masquer les plans anatomiques, nécessitant une dissection minutieuse et une latéralisation de l'uretère.
- L'anatomie pertinente comprend le muscle psoas, le ligament infundibulo-pelvien, les vaisseaux iliaques, le trajet de l'uretère et le croisement de l'artère utérine sur l'uretère. Les espaces chirurgicaux clés sont les espaces paravésical, pararéc tal et de Yabuki.
- Les facteurs de risque d'atteinte urétérale comprennent les nodules rétrocervicaux et les nodules paramétrés de plus de 17 mm. Les patients peuvent présenter des symptômes liés à l'uretère, mais une perte rénale silencieuse est possible. Une évaluation préopératoire complète et une planification chirurgicale sont cruciales.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Hemant Kanojiya
Chirurgien endoscopique pelvien. Spécialiste de l'endométriose.
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