Description
La réaction de l'organisme à l'infection provoque un sepsis, un dysfonctionnement organique potentiellement mortel. Il nécessite une identification rapide, des médicaments adaptés, un soutien hémodynamique rigoureux et un contrôle de la source de l'infection. Comprendre la physiologie du sepsis et les recommandations de bonnes pratiques est essentiel, car la prise en charge s'éloigne des traitements protocolaires au profit de soins habituels adaptés.
Résumé Écouter
- Le sepsis est un dysfonctionnement organique mortel provoqué par une réponse de l'hôte dysrégulé à une infection, responsable d'une part importante des admissions en soins intensifs à l'échelle mondiale. La reconnaissance précoce, une stratification rapide de la maladie et l'instauration rapide d'un traitement sont cruciales pour réduire la mortalité. La priorité donnée à l'apport d'oxygène, au contrôle rapide de la source d'infection et à un traitement antimicrobien immédiat sont des éléments clés de la prise en charge du sepsis.
- L'Organisation mondiale de la santé (OMS) reconnaît l'importance du sepsis, notant qu'il contribue à au moins un décès sur cinq dans le monde et souligne les lacunes en matière de connaissances qui entravent un traitement efficace. Si la charge mondiale du sepsis est difficile à déterminer en raison d'un système de déclaration incomplet, les estimations indiquant des variations régionales importantes en fonction du statut économique, la majorité des cas et des décès se produisent dans les pays à faible et moyen revenu. Les infections communautaires et nosocomiales peuvent toutes deux entraîner un sepsis.
- Les populations présentant un risque plus élevé de développer un sepsis comprennent les personnes âgées, les femmes enceintes, les nouveaux-nés, les patients hospitalisés (en particulier ceux en soins intensifs) et les personnes atteintes de maladies telles que le VIH/SIDA, la cirrhose du foie, le cancer, les maladies rénales, les maladies auto-immunes et l'asplénie. Les signes et symptômes du sepsis comprennent la fièvre, une altération de l'état mental, des difficultés respiratoires, une accélération du rythme cardiaque, une hypotension artérielle et une diminution du débit urinaire. Le mnémonique « SEPSIS » (frissons, douleur extrême, peau pâle, somnolence, « J'ai l'impression de pouvoir mourir », essoufflement) aide à reconnaître les cas potentiels.
- La progression du sepsis va d'un simple SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) à un sepsis sévère avec atteinte d'organes et un choc septique avec hypotension persistante et élévation des taux de lactate. La réponse inflammatoire de l'organisme à l'infection, bien qu'elle soit destinée à contrôler les agents pathogènes, peut également nuire à l'hôte par la libération de médiateurs tels que les interleukines et le TNF-alpha, affectant finalement la fonction mitochondriale. Ce dysfonctionnement mitochondrial, résultant d'un apport d'oxygène insuffisant et d'une production excessive d'espèces réactives, contribue à la voie finale commune du sepsis.
- La définition actuelle du sepsis intègre le score qSOFA (quick SOFA) et le score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) pour évaluer le dysfonctionnement organique. Le qSOFA intègre la pression artérielle systolique, la fréquence respiratoire et l'état mental, tandis que le SOFA intègre les systèmes respiratoire, cardiovasculaire, hépatique, de coagulation, rénal et neurologique. Les cultures microbiologiques, y compris les hémocultures, sont cruciales pour identifier l'agent causal de l'infection, bien que les résultats puissent prendre du temps à obtenir. Les méthodes moléculaires basées sur la PCR peuvent aider à une identification plus rapide, mais peuvent également présenter des limitations.
- Le choc septique, la forme la plus extrême de sepsis, se caractérise par une isopérusion non altérée et une utilisation altérée de l'oxygène, affectant l'hypertension artérielle. Les signes cliniques de choc comprennent des modifications cutanées (marbrures, remplissage capillaire prolongé), une diminution du débit urinaire et une altération de la conscience. La prise en charge comprend le contrôle de la source, un traitement antimicrobien et une réanimation hémodynamique, visant à restaurer une pression de perfusion tissulaire suffisante et à normaliser le métabolisme. Les critères d'évaluation de la réanimation comprennent une clinique, une normalisation de la pression artérielle moyenne et une réduction du taux de lactate.
- L'administration de liquides est une étape initiale essentielle dans la réanimation des patients en choc septique, mais il faut éviter la surcharge liquidienne. L'évaluation de la dépendance à la précharge est cruciale pour guider la fluidothérapie. Les lignes directrices de la Surviving Sepsis Campaign recommandent un bolus initial de 30 ml/kg de cristalloïdes au cours des trois premières heures, suivi d'une réévaluation fréquente. Les solutions cristalloïdes équilibrées sont préférées, et les vasopresseurs, en particulier la noradrénaline, sont utilisés pour maintenir une pression artérielle moyenne adéquate.
- Les lignes directrices de la Surviving Sepsis Campaign recommandent l'utilisation du qSOFA et des mesures du lactate, et elles permettent une admission en soins intensifs dans les six heures. L'évaluation précoce de l'infection et l'administration rapide d'antimicrobiens sont essentielles. L'utilisation de paramètres dynamiques plutôt que de paramètres statiques est recommandée pour évaluer la réponse aux liquides. L'implication de la famille dans la prise de décision concernant les soins à long terme et les résultats sont également soulignés. Des stratégies de ventilation protectrice des poumons, notamment une ventilation à faible volume courant et une pression plateau limitée, sont recommandées pour les patients présentant une insuffisance respiratoire induite par un sepsis.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Atchyuth R Gongada
Chef de service et consultant principal, service de soins intensifs et d'anesthésiologie, hôpitaux Apollo, Healthcity, Visakhapatnam
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