Description
Échecs récurrents de FIV : Approche diagnostique et prise en charge. Ce cours vise à comprendre les causes complexes des échecs répétés de fécondation in vitro (FIV). Il met en lumière les principaux examens diagnostiques, notamment l'évaluation utérine, la qualité embryonnaire, les tests génétiques, les facteurs immunologiques et la réceptivité endométriale. La séance aborde des stratégies thérapeutiques personnalisées, telles que des modifications du mode de vie, des techniques de laboratoire avancées et des protocoles hormonaux sur mesure pour améliorer le succès de l'implantation. L'accent est mis sur la collaboration multidisciplinaire entre endocrinologues de la reproduction, embryologistes et conseillers pour une prise en charge globale. Cette approche vise à redonner espoir aux couples confrontés à des échecs répétés de FIV grâce à des interventions fondées sur des données probantes et un soutien empathique.
Résumé Écouter
- L'échec d'implantation récurrent (EIR) est défini comme l'incapacité à obtenir une grossesse clinique après plusieurs transferts d'embryons (3 cycles avec de bons embryons, >5 blastocystes, ou 4 embryons de bonne qualité chez les femmes de <40 ans). La Société Européenne de Reproduction Humaine et d'Embryologie (ESHRE) 2023 définit l'EIR comme une probabilité d'implantation plus faible que prévu malgré le transfert de blastocystes euploïdes de bonne qualité.
- La détermination de l'EIR implique le calcul de la probabilité cumulative de conception en utilisant des facteurs tels que l'âge de la femme, les niveaux d'hormones, l'état de l'endomètre, la vitesse de clivage de l'embryon et l'euploïdie, les facteurs génétiques masculins et la performance du laboratoire/clinique. Les modèles de prédiction tels que le modèle Dylan et l'outil iWIF considèrent le succès en fonction de l'âge, de l'IMC, de la cause de l'infertilité, de l'origine ethnique et des tests de FIV.
- L'ESHRE 2023 recommande d'examiner les facteurs liés au mode de vie, l'épaisseur de l'endomètre et le syndrome des antiphospholipides (SAPL) si un EIR est suspecté. Envisager le caryotype des deux partenaires, l'échographie 3D/hystéroscopie, les tests de fonction endométriale, les tests d'endométrite chronique, l'évaluation de la fonction thyroïdienne et les niveaux de progestérone. Les tests de vitamine D, le profilage du microbiome et les tests des cellules immunitaires utérines ne sont généralement pas recommandés.
- Les facteurs liés au mode de vie tels que le tabagisme, l'alcool, la caféine, l'alimentation, le stress et l'IMC doivent être pris en compte. L'hystéroscopie peut être envisagée après qu'une échographie 3D ait détecté des anomalies utérines. Les tests de fonction endométriale peuvent évaluer la réceptivité endométriale, et l'endométrite chronique doit être traitée avec des antibiotiques sur la base de l'immunohistochimie CD138.
- Les facteurs génétiques sont évalués par le caryotype des deux partenaires. Si des anomalies chromosomiques sont détectées, un conseil génétique et un test génétique préimplantatoire (PGT) sont recommandés. La fonction thyroïdienne doit être vérifiée et les niveaux anormaux de TSH doivent être traités.
- Le dépistage de la thrombophilie est recommandé pour les patients atteints d'EIR présentant des facteurs de risque. Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) nécessite des tests d'anticorps positifs (anticoagulant lupique, anticardiolipine, anti-bêta2 glycoprotéine) à deux reprises, à au moins 12 semaines d'intervalle.
- Les interventions pour l'EIR comprennent l'optimisation du mode de vie, le traitement antibiotique de l'endométrite chronique, le PGT-A et le transfert au stade blastocyste. Le traitement à la vitamine D, la lésion endométriale (grattage), le G-CSF, les perfusions d'intralipides, les IgIV, les perfusions de PRP, les injections d'HCG, l'HBPM, les agonistes de la GnRH, les inhibiteurs de l'aromatase et l'éclosion assistée ne sont généralement pas recommandés.
- Les facteurs traitables comprennent les défauts utérins (correction chirurgicale/médicale), la sélection des embryons (morphologie, dynamique de croissance, transfert de blastocyste, éclosion assistée, PGS) et les facteurs environnementaux (endométriose, hydrosalpinx, problèmes immunitaires). Les défauts utérins peuvent être corrigés par hystéroscopie/laparoscopie.
- Les traitements médicaux pour l'endomètre mince comprennent l'augmentation du flux sanguin et de la prolifération stromale. Des médicaments comme le sildénafil, la pentoxifylline, la vitamine E et le PRP peuvent être envisagés. La synchronisation du cycle est importante. La sélection des embryons implique de choisir les embryons morphologiquement les meilleurs, les blastocystes, et d'utiliser la surveillance en temps réel. L'éclosion assistée peut être envisagée pour les embryons congelés avec une zone pellucide épaisse ou chez les femmes de plus de 37 ans.
- L'analyse de réceptivité optimale (ORA) est un test de réceptivité endométriale non invasif utilisant des biomarqueurs de microARN. Un échantillon de sang est prélevé à J+5 (progestérone plus 5 jours) pour déterminer la fenêtre d'implantation personnalisée. Les résultats de l'ORA peuvent être pré-réceptifs, réceptifs ou post-réceptifs, guidant le moment du transfert d'embryons. Bien que l'ESHRE ne recommande pas l'ORA en raison d'une focalisation sur les causes de l'EIR liées à l'embryon, d'autres ont rapporté des taux de grossesse élevés avec un TE personnalisé guidé par l'ORA.
- Les thérapies immunitaires comme les IgIV et les stéroïdes modulent les cellules T et B, les cellules NK et d'autres composants immunitaires. L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) n'est pas recommandée de manière routinière dans l'EIR sans thrombophilie, mais peut être envisagée en cas de syndrome des anticorps antiphospholipides (SAAPL) ou d'antécédents de thromboembolie veineuse (TEV).
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