Description
La pneumonie chez les patients immunodéprimés présente un risque important en raison de l'affaiblissement de leurs mécanismes de défense. Ces patients sont plus sensibles aux agents pathogènes opportunistes tels que les champignons, les virus et les bactéries atypiques. Les symptômes peuvent être subtils ou atypiques, ce qui rend le diagnostic précoce difficile. Le traitement nécessite souvent une antibiothérapie ciblée et des soins de soutien. Les mesures préventives, telles que la vaccination et les médicaments prophylactiques, sont essentielles pour réduire le risque de pneumonie dans cette population vulnérable.
Résumé
- La pneumonie est une complication pulmonaire importante chez les personnes immunodéprimées, représentant environ 751 cas de pneumonie TP3T. Un diagnostic précoce et précis est crucial en raison des taux élevés de morbidité et de mortalité. L'utilisation croissante d'agents immunosuppresseurs dans le traitement des cancers avancés, des maladies du tissu conjonctif, des maladies auto-immunes et pour la prévention du rejet de greffe contribue à ce problème.
- Bien que la radiographie pulmonaire et le scanner restent les principaux outils de diagnostic, l'identification du pathogène spécifique nécessite des investigations complémentaires. Les cliniciens s'appuient sur leur expérience clinique pour identifier le pathogène potentiel et instaurer le traitement approprié. Les personnes immunodéprimées présentent une réponse immunitaire déficiente, ce qui les rend vulnérables à des infections qui n'affectent généralement pas les personnes dont le système immunitaire est normal. Les pathologies pouvant entraîner un déficit immunitaire comprennent le traitement du cancer, la transplantation d'organes, l'immunodéficience primaire, le VIH à un stade avancé et les traitements immunosuppresseurs.
- Les déficits immunitaires sont classés en primaires (congénitaux) et secondaires (acquis). Les déficits primaires comprennent les déficits des neutrophiles, les déficits humoraux, les déficits du système du complément et les déficits à médiation cellulaire. Les déficits secondaires résultent de maladies comme le SIDA, la neutropénie, les états post-transplantation, la chimiothérapie et la malnutrition. Connaître le déficit immunitaire spécifique permet d'identifier les agents pathogènes courants associés à chaque type, ce qui simplifie la gestion des antibiotiques.
- Chez les patients immunodéprimés, le tableau clinique peut être plus subtil que chez les personnes immunocompétentes, ce qui justifie une attention particulière, même pour des symptômes légers. Le bilan diagnostique comprend la surveillance des signes vitaux, un examen physique, des analyses sanguines (dont numération formule sanguine et CRP), des hémocultures et des urines, une analyse des expectorations et une imagerie pulmonaire. Une bronchoscopie et des biopsies transthoraciques à l'aiguille peuvent être nécessaires pour des prélèvements localisés ou lorsque les expectorations ne peuvent être obtenues.
- Les principes de prise en charge impliquent l'instauration d'un traitement empirique à large spectre, en tenant compte de la couverture du SARM et des Pseudomonas. Les antibiotiques doivent idéalement être bactéricides et administrés par des voies intraveineuses alternées afin de prévenir l'infection. Une surveillance étroite de la réponse clinique et des résultats des cultures permet de déterminer la réduction ou l'augmentation de la posologie des antibiotiques. Le traitement empirique doit tenir compte de la prévalence locale des agents pathogènes et des profils de résistance. Une pneumonie à Pneumocystis doit être envisagée chez les patients séropositifs.
- En cas de fièvre persistante après cinq jours d'antibiothérapie, les options possibles incluent la poursuite du traitement initial, le changement ou l'ajout d'un antibiotique, ou l'ajout d'un antifongique. Une couverture anaérobie n'est généralement pas nécessaire, sauf en cas de mucite nécrosante ou d'infections apparentées. Des méthodes de diagnostic plus récentes, comme la détection de l'antigène Aspergillus galactomannane, les dosages du bêta-D-glucane et les tests d'antigène cryptococcique, facilitent l'identification des agents pathogènes. La réduction de l'utilisation des immunosuppresseurs est essentielle au rétablissement du système immunitaire.
- Le voriconazole est généralement recommandé en cas d'aspergillose invasive, tandis que l'amphotéricine B liposomale constitue une alternative. La caspofungine et d'autres échinocandines sont des antifongiques de deuxième intention. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est le médicament de choix pour la pneumonie à Pneumocystis, et les corticoïdes sont recommandés pour les cas modérés à sévères. Le ganciclovir est le traitement de première intention du CMV, et plusieurs tests PCR, notamment des panels grippaux, aident au diagnostic des infections virales.
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