Description
Un diagnostic précoce et une prise en charge rapide sont essentiels en cas de sepsis et de choc septique pédiatriques. Les premières étapes comprennent une évaluation rapide des voies aériennes, de la respiration et de la circulation, suivie d'une réanimation liquidienne immédiate par cristalloïdes isotoniques (bolus de 20 ml/kg), réévaluée après chaque bolus. L'administration précoce d'antibiotiques à large spectre, idéalement dans la première heure, est essentielle pour améliorer les résultats. Si le choc persiste après la réanimation liquidienne, des agents vasoactifs comme l'adrénaline ou la noradrénaline sont administrés afin de maintenir une perfusion adéquate. La surveillance comprend les signes vitaux, le débit urinaire, le taux de lactate et l'état mental. Le contrôle de la source, comme le drainage des abcès ou le retrait des dispositifs infectés, est également essentiel. Les soins de support comprennent l'oxygénothérapie, la ventilation mécanique si nécessaire et la correction des déséquilibres métaboliques. La prise en charge doit suivre les recommandations actualisées, telles que celles de la campagne « Surviving Sepsis ». Une prise en charge multidisciplinaire en unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) améliore significativement la survie et réduit les complications chez les enfants atteints de sepsis et de choc septique.
Résumé Écouter
- **Choc septique : Définition et importance**
- Le choc septique, un sous-ensemble de la septicémie, implique un dysfonctionnement circulatoire, cellulaire et métabolique. Une reconnaissance précoce et un traitement rapide sont essentiels pour prévenir les lésions tissulaires irréversibles. Le choc est défini comme un état d'hypoperfusion tissulaire dû à une distribution inadéquate d'oxygène, une consommation accrue d'oxygène ou une utilisation tissulaire altérée.
- **Types de choc et focus sur le choc septique**
- Le choc est classé en types hypovolémiques, cardiogéniques, distributifs et obstructifs. Le choc septique relève du choc distributif. La septicémie est un dysfonctionnement organique mortel causé par une réponse dérégulée de l'hôte à une infection, englobant les bactéries, les virus ou les champignons.
- **Évolution de la définition de la septicémie et défis**
- Les classifications précédentes du SIRS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique) et de la septicémie sévère sont remplacées par le quick SOFA (qSOFA). Les limitations de la nouvelle définition incluent l'exclusion de la septicémie sans dysfonctionnement organique, la précision discutable du qSOFA, l'impraticabilité des contrôles du taux de lactate dans les contextes aux ressources limitées et un manque de représentation des pays à revenu faible et intermédiaire.
- **Importance des biomarqueurs**
- Les signes cliniques ont une sensibilité et une spécificité modérées. Les signes microcirculatoires comme le lactate sérique et le déficit de base ont une meilleure sensibilité et spécificité. Les marqueurs peuvent être divisés en cliniques et d'investigation.
- **Outils de reconnaissance et de dépistage**
- Il est crucial de reconnaître le choc compensé avant l'hypotension. Les symptômes incluent la tachycardie, la tachypnée, un temps de remplissage capillaire prolongé et des extrémités froides. Le quick SOFA (qSOFA) est un outil de dépistage simplifié utilisant la fréquence respiratoire, le score de Glasgow (GCS) et la pression artérielle systolique.
- **Signaux d'alarme et outils de reconnaissance précoce**
- Les outils de dépistage tels que le qSOFA fournissent un outil facile avec seulement 3 critères cliniques à élaborer : la fréquence respiratoire, le GCS et la pression artérielle systolique. De plus, il existe des signaux d'alarme pour la gestion de la septicémie, y compris des outils du Sepsis Trust britannique pour les médecins généralistes, et des listes de contrôle pédiatrique de la septicémie en six points pour une reconnaissance précoce.
- **Prise en charge initiale : oxygène, accès IV et antibiotiques**
- Les étapes initiales comprennent l'administration de 100 % d'oxygène via un masque sans recirculation, la sécurisation d'un accès IV/IO, l'obtention d'hémocultures et de glycémie (et de gaz du sang si disponible), et l'administration rapide de la première dose d'antibiotiques à large spectre, avant les liquides.
- **Stratégies de remplissage vasculaire**
- Le remplissage vasculaire implique des cristalloïdes (en favorisant les colloïdes) comme le sérum physiologique (bien que le plasma-lyte soit préféré en raison d'une teneur en chlorure plus faible). Le volume de liquide dépend de la pression artérielle et de la disponibilité de l'USI. L'administration en bolus doit être plus lente sans les installations de l'USI, avec une surveillance étroite de la surcharge liquidienne.
- **Algorithme initial pour les enfants de Surviving Sepsis**
- L'algorithme initial consiste à un accès IV, à prélever des hémocultures, à obtenir la première dose d'antibiotique et à mesurer les taux de lactate. Ensuite, administrer un bolus de liquide si l'enfant est en état de choc et, sinon, administrer un traitement d'entretien. Si, après l'administration de liquides, le choc persiste, envisagez une basioactivation.
- **Dix commandements pour les bolus de liquide**
- Un bolus de liquide peut endommager le glycocalyx, entraînant une augmentation de la fuite capillaire. Les tests statiques et dynamiques ont leurs propres limites. Un apport de liquide restrictif associé à des agents vasoactifs précoces diminue le besoin de soutien organique lorsque la cellule est admise à l'USI.
- **Médicaments vasoactifs : choix et justification**
- Commencer les médicaments vasoactifs après 40 à 60 ml/kg de bolus de liquide si la perfusion reste mauvaise. L'épinéphrine est préférée à la dopamine comme agent vasoactif de première intention. La vasopressine peut être ajoutée pour ceux qui nécessitent des doses élevées d'épinéphrine ou de norépinéphrine.
- **Antibiothérapie et contrôle de la source**
- Initier une antibiothérapie appropriée et un contrôle de la source dans l'heure suivant la présentation en cas de choc septique et dans les trois heures en cas de septicémie sans choc. Choisir un antibiotique à large spectre en fonction des pratiques locales et de l'état immunitaire du patient. Le contrôle de la source doit avoir lieu dans les six heures.
- **Corticoïdes et prise en charge de soutien**
- Le rôle des corticoïdes est limité dans le choc septique pédiatrique. Ils peuvent être envisagés si la stabilité hémodynamique n'est pas atteinte avec les liquides et les vasoactifs. La prise en charge de soutien comprend une ventilation non invasive précoce, une transfusion restrictive de globules rouges et la correction des anomalies métaboliques.
- **Stratégies de prise en charge supplémentaires**
- Une nutrition entérale précoce doit être initiée. L'hémofiltration ou la dialyse péritonéale peuvent être envisagées en dernier recours. Mettre en œuvre un dépistage systématique, surveiller les taux de lactate, obtenir des cultures et commencer une thérapie empirique à large spectre.
- **Importance de la documentation et de la communication**
- La documentation, y compris le conseil, est cruciale. La communication doit avoir lieu entre l'équipe et la famille du patient. Suivre les dix conseils pour les vasopresseurs, avoir des objectifs pour la pression artérielle moyenne, des objectifs individualisés et réévaluer les liquides.
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