Description
La prise en charge des sténoses biliaires malignes implique une approche multidisciplinaire visant à lever l'obstruction, à améliorer la qualité de vie et potentiellement à prolonger la survie. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec pose de stent est une intervention courante pour lever l'obstruction biliaire. Les stents métalliques sont préférés aux stents plastiques pour leur durabilité et leur perméabilité plus longue. Si la CPRE n'est pas réalisable, un drainage biliaire transhépatique percutané peut être utilisé. Une chimiothérapie ou une radiothérapie systémique peuvent être envisagées dans le cadre d'un plan de traitement global, notamment en cas de tumeur maligne non résécable. La résection chirurgicale reste l'option curative lorsqu'elle est possible. Les soins palliatifs jouent un rôle crucial dans la prise en charge des symptômes et l'amélioration de la qualité de vie globale des patients à un stade avancé de la maladie. Une étroite collaboration entre gastro-entérologues, oncologues, radiologues interventionnels et chirurgiens est essentielle à la prise en charge optimale des sténoses biliaires malignes.
Résumé Écouter
- Les sténoses biliaires indéterminées représentent un défi diagnostique important, avec une forte probabilité de malignité. Une CPRE initiale avec cytoponction-biopsie peut souvent être non concluante, nécessitant des investigations complémentaires. Si la répétition de la CPRE avec brossage et biopsie, y compris l'analyse FISH, est une option, l'échoendoscopie avec ponction à l'aiguille fine (EUS-PAF), la CPRE avec cholangioscopie et biopsie, voire la chirurgie, sont également envisagées.
- Le diagnostic des sténoses biliaires implique d'évaluer si la sténose est bénigne ou maligne et de résoudre le dilemme des sténoses indéterminées. Le cholangiocarcinome, classé en types intra-hépatique, hilaire et distal, contribue de manière significative aux cancers primaires du foie et du tube digestif. Le cholangiocarcinome hilaire est subdivisé plus avant selon la classification de Bismuth.
- Les méthodes diagnostiques endoscopiques comprennent la cytoponction-biopsie par brossage, les biopsies guidées par fluoroscopie, la FISH, la cholangioscopie, l'imagerie confocale et l'échoendoscopie avec ponction à l'aiguille fine (EUS-PAF). La cytoponction-biopsie par brossage est une approche de première intention, tandis que la cholangioscopie offre des biopsies ciblées et une meilleure visualisation. L'intelligence artificielle et le séquençage de nouvelle génération sont des technologies émergentes qui pourraient améliorer la précision diagnostique.
- L'échoendoscopie avec ponction à l'aiguille fine (EUS-PAF) est un outil précieux pour l'évaluation des sténoses biliaires, offrant les meilleurs résultats de biopsie que la cytoponction-biopsie par brossage. L'échoendoscopie peut également éviter la CPRE et évaluer les ganglions lymphatiques. Cependant, la ponction à l'aiguille fine des structures hilaires comporte un risque d'ensemencement et peut avoir un impact sur l'éligibilité à la transplantation.
- Les recommandations de l'ASGE préconisent des stents métalliques pour les obstructions biliaires hautes malignes non résécables en raison de leur meilleure perméabilité et de leur taux inférieur de réintervention. Des stents plastiques peuvent être envisagés si le drainage optimal est incertain. La pose d'un double stent est préférée à celle d'un stent unique dans les cas non résécables, offrant une meilleure survie et une meilleure perméabilité.
- Les principes clés de la prise en charge des sténoses biliaires hautes comprennent un examen approfondi de l'imagerie, une discussion en équipe multidisciplinaire et l'évitement de la sur-injection de produit de contraste. L'objectif du drainage est d'atteindre plus de 50 % du volume hépatique viable. « Fil, dilater, stenter » est un rappel utile pour une technique de pose de stent appropriée.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Khalid Bamakhrama
Médecin consultant et gastro-entérologue, hôpital Rashid, DXB
Divulgation financière
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