Description
La prise en charge du délire en réanimation repose sur une combinaison de stratégies préventives, telles que la mobilisation précoce, la minimisation de la sédation et le traitement des causes médicales sous-jacentes, afin de réduire le risque et la gravité du délire chez les patients gravement malades. Le traitement comprend l'optimisation de l'environnement du patient, le recours à des interventions non pharmacologiques et, si nécessaire, à des médicaments pour gérer les symptômes, tout en privilégiant le rétablissement cognitif à long terme.
Résumé Écouter
- Le délire en soins s'intensifie est souvent sous-estimé en raison de l'attention portée à d'autres problèmes critiques apparents. Il diffère significativement du délire observé dans les services normaux ou les consultations externes. Deux points clés : rechercher activement le délire chez chaque patient et reconnaître que le délire en soins s'intensifie se présente de manière unique. Le délire est généralement catégorisé comme hyperactif, hypoactif ou mixte, la fluctuation des capacités cognitives étant une caractéristique essentielle. Les maladies de base peuvent masquer ou compliquer le diagnostic.
- Le delirium hyperactif est plus facilement reconnu en raison de l'agitation et de l'agitation motrice. Le délire hypoactif, caractérisé par une réduction de l'activité psychomotrice, est souvent méconnu mais associé à de pires résultats. L'incidence du délire en soins intensifs varie considérablement (14 à 84 %), avec une moyenne d'environ 30 à 32 % dans les unités de soins intensifs généraux, mais pouvant atteindre 70 à 80 % dans les unités spécialisées comme les unités de grands brûlés ou de cardiologie thoracique.
- Le sommeil et le délire sont interconnectés, la privation de sommeil pouvant déclencher un délire et le délire perturbant le sommeil. Des déséquilibres neurotransmetteurs, notamment une faible concentration d'acétylcholine et une forte concentration de dopamine, sont impliqués. L'induction pharmacologique du sommeil à l'aide d'agents comme les benzodiazépines ne se traduit pas toujours par des cycles de sommeil réparateur (sommeil carême et cycles REM).
- Les benzodiazépines sont efficaces pour traiter le délire lié au sevrage alcoolique uniquement, et peuvent même constituer des facteurs de risque pour d'autres types de délire. Une évaluation régulière du délire est cruciale, idéalement quotidiennement, à l'aide d'outils validés tels que le score CAM-ICU. Ce score possède une bonne valeur prédictive négative, permettant d'écarter le délire.
- La prise en charge du délire en soins intensifs implique l'identification des facteurs de risque, des comorbidités et des causes sous-jacentes. Les déséquilibres électrolytiques, les infections et les médicaments (en particulier les anticholinergiques) doivent être traités. Si la cause reste inexpliquée, le délire est déterminé par exclusion. Le dépend du traitement du risque de parkinsonisme, les neuroleptiques atypiques (quétiapine) étant préférés lorsque le risque est faible. En cas d'urgence, l'halopéridol peut être utilisé avec prudence.
- La dexmédétomidine et la clonidine peuvent être utilisées à la fois pour traiter et prévenir le délire. Les interruptions de sédation sont débattues, mais impliquent d'interrompre périodiquement la sédation pour évaluer la neurologie de base. Les interventions non pharmacologiques sont importantes, notamment le maintien d'une horloge, l'exposition à la lumière du jour, la réduction des alarmes, la musicothérapie, les activités interactives et le maintien d'une hydratation adéquate. La mobilité précoce et la participation des aidants contribuent également.
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