Description
La prise en charge du délire en réanimation repose sur une combinaison de stratégies préventives, telles que la mobilisation précoce, la minimisation de la sédation et le traitement des causes médicales sous-jacentes, afin de réduire le risque et la gravité du délire chez les patients gravement malades. Le traitement comprend l'optimisation de l'environnement du patient, le recours à des interventions non pharmacologiques et, si nécessaire, à des médicaments pour gérer les symptômes, tout en privilégiant le rétablissement cognitif à long terme.
Résumé
- Le délirium en réanimation est souvent sous-estimé en raison de l'accent mis sur d'autres problèmes apparemment critiques. Il diffère sensiblement du délirium observé dans les services de soins habituels ou en consultation externe. Deux points clés sont à retenir : rechercher activement le délirium chez chaque patient et reconnaître que le délirium en réanimation se présente de manière unique. Le délirium est généralement classé comme hyperactif, hypoactif ou mixte, avec une cognition fluctuante comme caractéristique. Les pathologies initiales peuvent masquer ou compliquer le diagnostic.
- Le délire hyperactif est plus facilement reconnu en raison de l'agitation et de la nervosité. Le délire hypoactif, caractérisé par une activité psychomotrice réduite, passe souvent inaperçu, mais est associé à de moins bons résultats. L'incidence du délire en USI est très variable (14 à 841 TP3T), avec une moyenne d'environ 30 à 321 TP3T en USI générale, mais peut atteindre 70 à 801 TP3T dans des unités spécialisées comme les unités de soins intensifs pour brûlés ou les unités de soins intensifs cardiothoraciques.
- Le sommeil et le délire sont interconnectés : le manque de sommeil peut déclencher un délire, et le délire peut perturber le sommeil. Des déséquilibres neurotransmetteurs, notamment un faible taux d'acétylcholine et un taux élevé de dopamine, sont impliqués. L'induction pharmacologique du sommeil par des agents comme les benzodiazépines n'entraîne pas toujours un sommeil réparateur (sommeil lent profond et cycles paradoxaux).
- Les benzodiazépines sont efficaces dans le traitement du délirium lié uniquement au sevrage alcoolique, et peuvent même constituer des facteurs de risque pour d'autres types de délirium. Une évaluation régulière du délirium est essentielle, idéalement quotidienne, à l'aide d'outils validés comme le score CAM-ICU. Ce score a une bonne valeur prédictive négative, permettant d'exclure un délirium.
- La prise en charge du délire en réanimation implique l'identification des facteurs de risque, des comorbidités et des causes sous-jacentes. Les déséquilibres électrolytiques, les infections et la prise de médicaments (en particulier les anticholinergiques) doivent être pris en compte. Si la cause reste inexpliquée, le diagnostic de délire est posé par exclusion. Le traitement dépend du risque de syndrome parkinsonien, les neuroleptiques atypiques (quétiapine) étant privilégiés lorsque le risque est faible. En cas d'urgence, l'halopéridol peut être utilisé avec prudence.
- La dexmédétomidine et la clonidine peuvent être utilisées pour traiter et prévenir le délire. L'interruption de la sédation est controversée, mais elle implique une interruption périodique de la sédation afin d'évaluer les paramètres neurologiques de base. Les interventions non pharmacologiques sont importantes, notamment le maintien d'une horloge, l'exposition à la lumière du jour, la réduction des alarmes, la musicothérapie, les activités interactives et le maintien d'une hydratation adéquate. Une mobilité précoce et l'implication des aidants sont également utiles.
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