Description
La prise en charge de l'acidocétose diabétique chez les patients en phase critique nécessite un diagnostic rapide, une stabilisation hémodynamique et la correction des troubles métaboliques. Le traitement initial comprend une réanimation liquidienne agressive avec du sérum physiologique isotonique pour rétablir la perfusion, suivie d'une perfusion d'insuline pour supprimer la cétogenèse et normaliser la glycémie. La surveillance électrolytique, notamment potassique, est cruciale avant et pendant l'insulinothérapie. Le traitement au bicarbonate est réservé aux acidoses sévères (pH < 6,9). Une surveillance fréquente de la glycémie, des cétones, des électrolytes et de l'équilibre acido-basique est essentielle en réanimation. L'identification précoce des facteurs déclenchants tels qu'une infection ou un infarctus du myocarde garantit une prise en charge complète et améliore l'issue thérapeutique.
Résumé Écouter
- L'acidocétose diabétique (ACD) est définie par une hyperglycémie, une cétose (sanguine ou urinaire) et une acidose métabolique. Elle doit être différenciée de l'état hyperglycémique hyperosmolaire (EHH), qui implique une hyperglycémie et une hyperosmolarité, mais sans cétose ou acidose significative. La gravité de l'ACD est stratifiée en légère, modérée ou sévère en fonction des niveaux de glucose, de la cétonémie et de l'acidose (pH ou bicarbonate). Il n'est pas nécessaire que tous les critères soient remplis pour définir une ACD comme légère, modérée ou sévère.
- La mesure des corps cétoniques peut être effectuée dans le sang ou l'urine. Il est important de savoir que le recours aux tests de cétones urinaires peut sous-estimer la gravité de la cétonémie au début de l'acidocétose diabétique et sur soigner la gravité des cétones plus tard. Une récente enquête internationale (NIDHI) a souligné qu'une valeur de pH inférieure à 7,20 était un critère clé d'admission en soins intensifs pour les patients atteints d'ACD. L'insuline intraveineuse était également un facteur majeur, tandis que la cétonémie, le glucose et le potassium étaient moins fréquemment pris en compte.
- L'incidence de l'ACD est en augmentation, bien que la mortalité reste faible (inférieure à 1 %), mais elle ne diminue plus. Les facteurs précipitants, tels que le diabète nouvellement testé ou l'omission d'insuline et les infections, sont essentiels à identifier. Bien que l'ACD et l'EHH partagent une carence en insuline, l'ACD implique une carence absolue entraînant une augmentation de la glycogénolyse, de la lipolyse et de la production de corps cétoniques.
- Le traitement de l'ACD comprend l'administration de liquides, l'administration d'insuline (intraveineuse ou sous-cutanée) et la gestion des troubles métaboliques, en particulier les niveaux de potassium. L'opinion traditionnelle selon laquelle seule une solution saline isotonique doit être utilisée pour le remplacement des fluides est remise en question, les cristalloïdes équilibrés offrant des avantages en raison d'une teneur en chlorure plus faible et d'une résolution plus rapide de l'ACD dans certaines études.
- L'utilisation de bicarbonate de sodium dans le traitement de l'ACD est controversée, la plupart des directives actuelles la déconseillant sauf en cas d'acidose très sévère (pH < 7,0). La recherche n'indique aucune de la fonction cardiaque ou des résultats cliniques pertinents avec l'administration de bicarbonate, et il existe un risque potentiel d'accumulation d'œdème cérébral.
- Concernant l'administration d'insuline, les recommandations actuelles déconseillent un bolus. Il existe un rôle pour l'insuline intratraveineuse à dose basale pondérale. L'insuline intraveineuse doit être continue jusqu'à la résolution du diabète à l'acidose pour bloquer la lipolyse, même avec l'insuline sous-cutanée, qui a démontré une résolution plus rapide de l'ACD et des séjours plus courts en soins intensifs dans certaines études. L'insuline ne doit pas être commencée avant l'administration de liquides pour éviter l'hypocalcémie.
- Les niveaux de potassium et de phosphate nécessitent une gestion prudente, la supplémentation systématique en potassium étant standard. La supplémentation en phosphore est moins standard, même si l'orateur la recommande dans tous les cas. La surveillance implique des prélèvements sanguins. Le sang veineux peut être suffisant pour surveiller la valeur du pH et la concentration de bicarbonate.
- Une attention particulière doit être accordée aux patients atteints de conditions spécifiques, telles que les femmes enceintes ou celles qui prennent des inhibiteurs de SGLT2, qui peuvent présenter une ACD euglycémique.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr. Prof. Mathieu Jozwaik
Centre hospitalier universitaire de médecine de soins intensifs, France
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