Description
La prise en charge de l’ascite dans les maladies chroniques du foie implique une approche multidimensionnelle visant à traiter le dysfonctionnement hépatique sous-jacent, la rétention d’eau et les complications associées.
La restriction sodée est une intervention diététique fondamentale pour la prise en charge de l'ascite. Elle vise à diminuer l'accumulation de liquide en limitant la rétention d'eau. Les diurétiques, tels que la spironolactone et le furosémide, sont couramment prescrits pour favoriser la diurèse et réduire l'accumulation de liquide ascitique en augmentant le débit urinaire. Une surveillance régulière du poids, de la tension artérielle et de la fonction rénale est essentielle pour ajuster les dosages de diurétiques et prévenir les déséquilibres électrolytiques. La paracentèse, une intervention consistant à retirer l'excès de liquide ascitique à l'aide d'une aiguille, peut être réalisée à des fins thérapeutiques et diagnostiques en cas d'ascite sévère. Le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) est une intervention de radiologie interventionnelle qui peut être envisagée dans les cas réfractaires pour rediriger le flux sanguin et réduire l'hypertension portale. Une antibioprophylaxie est souvent recommandée pour prévenir la péritonite bactérienne spontanée (PBS), une complication grave associée à l'ascite. La transplantation hépatique est l'option thérapeutique de choix pour les maladies hépatiques chroniques avec ascite réfractaire, offrant une chance de guérison à long terme.
Résumé Écouter
- L'ascite, signe caractéristique de la décompensation hépatique, touche 90 % des patients cirrhotiques et est associée à un mauvais pronostic, avec un taux de mortalité à un an de 40 %. Elle se caractérise par une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale, souvent liée à une hypertension portaile, où le gradient de pression veineuse hépatique dépasse 6 mm Hg. Bien que l'ascite puisse résulter d'une tuberculose, d'une tumeur maligne ou d'une hypoalbuminémie sévère, elle témoigne d'une hypertension portaile dans la maladie hépatique chronique.
- Sur le plan physiopathologique, l'ascite dans la cirrhose provient de faibles taux d'albumine, qui diminuent la pression oncotique, d'une altération du métabolisme de l'aldostérone entraînant une rétention de sel et d'eau, et d'une diminution du débit sanguin rénal activant le système rénine-angiotensine. L'ascite est classée comme légère (détectable uniquement par échographie), modérée (évidente par une distension abdominale) et sévère (distension abdominale marquée avec plénitude des flancs), présentant chacune des degrés variables d'inconfort pour le patient.
- La prise en charge initiale comprend une restriction sodée et des diurétiques, souvent la spironolactone et le furosémide. Une surveillance étroite est cruciale pour évaluer la perte de poids (0,5 à 1 kg/jour), ajuster les doses de diurétiques pour éviter des complications comme l'hyponatrémie ou l'hyperkaliémie, et gérer les crampes musculaires éventuelles par une supplémentation en magnésium. L'ascite réfractaire est classée comme intolérante aux diurétiques (complications à faibles doses) ou résistance aux diurétiques (absence de réponse aux doses maximales), nécessitant des évaluations de la conformité et éventuellement une paracentèse de gros volume.
- La paracentèse de gros volume (PGV) est sans danger jusqu'à 5 litres, bien que certaines effectuent des ponctions plus importantes, le remplacement d'albumine étant crucial après le retrait de plus de 5 litres pour prévenir les dysfonctions circulatoires post-paracentèse. Des investigations sur l'INR et les plaquettes ne sont généralement pas nécessaires à moins que le patient ne soit instable. L'hyponatrémie est prise en charge par une restriction hydrique, l'arrêt des diurétiques et parfois le tolvaptan.
- D'autres traitements comprennent le TIPS (shunt portosystémique intra-hépatique transjugulaire) pour les hémorragies variqueuses et l'ascite réfractaire, bien qu'il ne convienne pas à tous les patients et qu'il constitue une solution palliative avant une transplantation hépatique. La transplantation hépatique reste le traitement curatif définitif, notamment pour l'ascite réfractaire, la PBE (péritonite bactérienne spontanée) et le SHR (syndrome hépatorénal), les patients étant préconisés pour l'inscription sur liste en fonction du score MELD et de la gravité de l'ascite.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Uday Sanglodkar
Consultant principal en hépatologie et transplantation hépatique, Global Hospital, Mumbai
Divulgation financière
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