Description
Les saignements gastro-intestinaux (GI) nécessitent un diagnostic et une intervention rapides. Les approches endoscopiques comprennent la coagulation thermique, les hémoclips, l'injection d'épinéphrine et la coagulation au plasma d'argon, principalement pour les ulcères gastroduodénaux, les varices et l'angiodysplasie. La radiologie interventionnelle propose l'embolisation angiographique en cas de saignement réfractaire à l'aide de microcoils, de colle ou de gelfoam. Le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) est utilisé en cas de saignement variqueux lié à la cirrhose. En cas de saignement massif résistant aux autres méthodes, des options chirurgicales comme la résection peuvent s'avérer nécessaires. Le traitement endoscopique est de première intention, l'embolisation angiographique étant utilisée en complément pour les cas persistants ou à haut risque, garantissant un contrôle efficace du saignement tout en minimisant l'invasivité.
Résumé Écouter
- **Aperçu des hémorragies digestives hautes (HGD)**
- Les HGD sont classées en hémorragies digestives hautes (HDH), moyennes (HDM) et basses (HDB), les HDH étant les plus fréquentes. Les HDH non variceuses sont au premier plan, étant donné la rareté des HDM et la nature distincte des HDB. Les ulcères peptiques constituant la cause principale des HDH, représentant 50 à 60 % des cas. Malgré les progrès thérapeutiques, la mortalité varie de 6 à 10 %.
- **Prise en charge pré-endoscopique**
- La prise en charge initiale des HGD comprend la mise en place d'une voie veineuse et l'intubation si nécessaire. La gravité est obtenue à l'aide du score de Glasgow-Blatchford, les scores faibles indiquant une prise en charge ambulatoire. Les stratégies transfusionnelles privilégient une approche restrictive, ciblant un taux d'hémoglobine de 7 à 9 g/dL, sauf chez les patients âgés ou cardiaques où il doit être supérieur à 8 g/dL.
- **Inversion de l'anticoagulation et utilisation d'IPP**
- Avant l'endoscopie, les effets de l'anticoagulation doivent être inversés. Le concentré de complexe prothrombinique et la vitamine K sont utilisés pour l'inversion de la warfarine, tandis que des antidotes spécifiques sont disponibles pour les anticoagulants oraux directs. L'administration d'IPP avant l'endoscopie est recommandée pour améliorer les résultats et réduire les critères à haut risque.
- **Délai de la prise en charge endoscopique et classification de Forrest**
- Une endoscopie d'urgence n'est pas nécessaire sauf en cas d'hémorragie massive, d'incertitude diagnostique ou de conditions à haut risque. La classification de Forrest guide la nécessité d'une intervention endoscopique, les catégories 1A, 1B, 2A et 2B la nécessitant. Les bases propres ne doivent nécessairement pas d'intervention endoscopique.
- **Modalités endoscopiques pour l'hémostase**
- Les modalités d'hémostase endoscopique comprennent des méthodes sans contact (coagulation plasma argon, laser) et des méthodes par contact (injection, sondes thermiques, clips mécaniques). Une thérapie double, combinant l'injection à des méthodes mécaniques, donne de meilleurs résultats qu'une monothérapie.
- **Prise en charge post-endoscopique**
- La prise en charge post-endoscopique comprend l'administration d'IPP pour stabiliser les caillots et réduire les récidives hémorragiques. Les IPP IV sont préférables, suivis des IPP oraux. L'éradication d'H. pylori est cruciale pour prévenir les récidives, notamment le taux de chute.
- **Thérapies et interventions nouvelles**
- De nouvelles thérapies endoscopiques telles que les clips OVSCO, l'hémospraie et la suture sont disponibles en cas d'échec des thérapies primaires. La radiologie interventionnelle est envisagée pour l'embolisation après échec des tentatives endoscopiques. La chirurgie est réservée à un nombre limité de cas.
- **Prise en charge des varices œsophagiennes**
- Pour la prise en charge des varices œsophagiennes dans le cadre d'une maladie hépatique chronique, une endoscopie de dépistage doit être utilisée. Les bêta-bloquants non sélectifs préviennent les hémorragies variqueuses. La ligature endoscopique est le traitement privilégié pour éradiquer les varices. L'injection de colle de cyanoacrylate seule ou associée à une colle guidée par échographie plus une spirale peut être utilisée pour les varices gastriques.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Ekant Budhwani
Médecin consultant en gastroentérologie, hôpital spécialisé Aakash Healthcare, Hyderabad
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