Description
La prise en charge en soins intensifs de l'insuffisance hépatique aiguë (IFA) est essentielle en raison de sa progression rapide et de son risque de mortalité élevé. Elle implique une surveillance étroite et un soutien de plusieurs systèmes organiques, notamment des fonctions neurologiques, afin de prévenir ou de gérer l'œdème cérébral. Les éléments clés incluent le maintien de la stabilité hémodynamique, la prise en charge de la coagulopathie, la prévention des infections et une nutrition adéquate. L'identification précoce des candidats à la transplantation hépatique est essentielle, car elle reste le traitement de référence dans de nombreux cas. Une approche multidisciplinaire, incluant les équipes d'hépatologie, de soins intensifs et de transplantation, est essentielle pour des résultats optimaux.
Résumé Écouter
- L'insuffisance hépatique aiguë (IHA) constitue une urgence médicale en unité de soins intensifs (USI), nécessitant une reconnaissance rapide, des soins coordonnés et une prise en charge protocolaire. L'obtention de résultats optimaux repose sur la stratification des risques, la protection cérébrale, la prise en charge hémodynamique, le contrôle des infections et l'orientation rapide vers une transplantation. L'intervention de l'USI peut être le facteur décisif entre la guérison, la transplantation ou le décès.
- L'IHA se caractérise par une insuffisance hépatique à apparition rapide, généralement en l'absence de maladie hépatique chronique préexistante. La nécrose massive des hépatocytes est une caractéristique majeure, entraînant une jaunisse brutale, une coagulopathie et une encéphalopathie. Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) a déclenché un œdème cérébral et un dysfonctionnement multi-organique. Bien que les progrès en USI améliorent les résultats, la transplantation hépatique est souvent le traitement définitif.
- L'IHA est sous-classée en fonction du délai entre le début de la jaunisse et le début de l'encéphalopathie. L'IHA hyperaiguë survient dans les 7 jours, l'IHA aiguë entre 8 et 28 jours, et l'IHA subaiguë entre 28 jours et 3 mois. L'étiologie de l'IHA varie selon la géographie et l'âge, les causes virales étant prédominantes dans des régions comme l'Inde, tandis que la libération du paracétamol est plus fréquente dans les pays occidentaux.
- La physiopathologie de l'IHA implique une atteinte hépatique primaire, souvent due à des virus ou à des toxines, qui déclenchent la mort des hépatocytes. Cela entraîne une réponse immunitaire exacerbée, les cellules de Kupffer libérant des cytokines et recrutant davantage de cellules immunitaires, aggravant les lésions hépatiques. La tempête de cytokines qui en induit des effets systémiques tels que la vasodilatation, l'hypotension, l'œdème cérébral, l'hyperammoniémie et la coagulopathie.
- La présentation clinique de l'IHA est multisystémique, affectant le cerveau (encéphalopathie, œdème), le cœur (état de haut débit), les poumons (lésion pulmonaire aiguë), le foie (trouble de la gluconéogenèse, coagulopathie) et les reins (AKI). La reconnaissance précoce des signes avant-coureurs, tels qu'une altération de l'état mental, une instabilité hémodynamique ou des signes d'œdème cérébral, est essentielle pour guider les interventions en USI et les décisions concernant la transplantation.
- L'évaluation initiale en USI consiste à confirmer le diagnostic, à exclure une maladie hépatique chronique et à identifier l'étiologie de l'IHA. Les investigations comprennent un bilan hépatique, un profil de coagulation, un bilan rénal, un profil métabolique (lactate, ammoniac), une virologie (VHA, VHB, VHE), des marqueurs auto-immuns, un dépistage toxicologique (si suspecté) et une imagerie (échographie, TDM/IRM cérébrale).
- La prise en charge organo-spécifique privilégie la neuroprotection, notamment dans les cas d'hyperaigus. Les stratégies comprennent des évaluations neurologiques fréquentes, l'élévation de la tête, la minimisation de la stimulation et une sédation prudente (en particulier les benzodiazépines). La surveillance invasive de la pression intracrânienne (PIC) est moins fréquente, les méthodes non invasives telles que la mesure du diamètre de la gaine du nerf optique guidant les interventions. La CRRT est envisagée pour le contrôle de l'ammoniac et la réduction de l'œdème cérébral.
- La prise en charge cardiovasculaire de l'IHA traite la vasodilatation systémique et le faible volume central. La réanimation liquidienne avec des cristalloïdes équilibrés est essentielle, guidée par une évaluation dynamique. Des vasopresseurs, tels que la noradrénaline, sont utilisés pour maintenir une pression artérielle moyenne adéquate. Une insuffisance surrénale doit être envisagée, et de faibles doses d'hydrocortisone peuvent être bénéfiques.
- La prise en charge respiratoire implique souvent une intubation précoce pour protéger les voies aériennes et gérer l'hypoxie. Les stratégies de ventilation comprennent des paramètres de protection pulmonaire avec de faibles volumes courants et une pression expiratoire positive (PEEP). La nutrition est souvent négligée, l'alimentation entérale précoce étant privilégiée pour maintenir l'intégrité intestinale. La nutrition parentérale est envisagée si l'alimentation entérale est inadéquate.
- La prise en charge métabolique est axée sur le contrôle de la glycémie, en maintenant une fourchette cible de 150 à 180 mg/dL. Les taux de sodium doivent être gérés pour prévenir l'hyponatrémie ou l'hypernatrémie. De faibles taux de phosphate peuvent indiquer une régénération hépatique et justifier une supplémentation. L'AKI est une complication fréquente, nécessitant des stratégies préventives et une CRRT si nécessaire.
- La coagulopathie dans l'IHA doit être gérée avec prudence, en particulier la surcorrection avec du FFP. Au lieu de cela, des interventions telles que la thromboélastographie (TEG) ou la thromboélastométrie rotationnelle (ROTEM) peuvent guider les décisions transfusionnelles. La septicémie est une complication fréquente, nécessitant des antibiotiques à large spectre rapides et la prise en compte des infections fongiques.
- Des thérapies de transition sont utilisées pour soutenir les patients en attente d'une transplantation hépatique. Le système de recirculation d'adsorption moléculaire (MARS) et Prométhée n'ont pas montré d'amélioration constante de la mortalité. L'échange plasmatique, a démontré une cependant de la survie sans transplantation en éliminant les toxines et en modulant la réponse immunitaire.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Himanshu Sharma
Médecin consultant en soins intensifs, hôpital Zydus, Gujarat
Commentaires
Commentaires
Vous devez être connecté pour laisser un commentaire.