Description
L'hyperlipidémie est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires, pouvant entraîner une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral (AVC) et d'autres problèmes de santé graves. Il en existe deux principaux types : l'hyperlipidémie primaire, d'origine génétique, et l'hyperlipidémie secondaire, causée par des affections sous-jacentes telles que le diabète, l'hypothyroïdie ou une maladie rénale. Les symptômes de l'hyperlipidémie sont généralement discrets, mais elle peut être détectée par un bilan lipidique sanguin. Le traitement consiste généralement à modifier le mode de vie, notamment en adoptant un régime alimentaire sain et en faisant de l'exercice, et des médicaments comme les statines ou les fibrates peuvent être prescrits pour réduire le taux de lipides.
Résumé Écouter
- **Facteurs de risque et objectif de la présentation :**
- Cette présentation portera sur les stratégies de traitement de l'hypolilipidémie, en se concentrant sur deux principales lignes directrices : l'American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) et la Société européenne de cardiologie (ESC). La présentation est limitée en portée et exclut les discussions détaillées sur les essais influents, la prise en charge du cholestérol non HDL, des triglycérides, de l'ApoB et de l'hypolilipémie familiale.
- **Orientation des lignes directrices et prévention primaire vs. secondaire :**
- La discussion portera principalement sur les lignes directrices de l'AHA (2018) et de l'ESC (2019). Les stratégies de prévention primaire (prévention avant un événement) et secondaire (prévention après un événement comme une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral) seront abordées, ainsi que les lignes directrices pertinentes.
- **Questions de dépistage et d'évaluation pour la prévention primaire :**
- Les questions clés à aborder en matière de prévention primaire comprennent : qui doit être dépisté, à quel âge, comment évaluer les risques, comment décider des besoins en traitement, les objectifs de traitement (taux de LDL) et les enquêtes de suivi.
- **Niveaux de preuve et recommandations :**
- Les recommandations des lignes directrices sont basées sur différents niveaux de preuve, allant des rapports de cas et des avis d'experts aux méta-analyses et aux essais contrôlés randomisés. Les recommandations sont classées en classe 1 (bénéfique), classe 2 (bénéfice incertain, subdivisée en 2A et 2B) et classe 3 (non recommandé).
- **Lignes directrices de l'American Heart Association (AHA) : dépistage et évaluation :**
- Les lignes directrices de l'AHA recommandent d'évaluer le risque cardiovasculaire athérosclérotique dans tous les groupes d'âge. Un dépistage est conseillé entre 7 et 11 ans et entre 17 et 20 ans, même en l'absence de facteurs de risque. Un dépistage plus précoce (dès l'âge de 2 ans) est recommandé en cas d'antécédents familiaux importants de coronaropathie précoce ou d'hypercholestérolémie familiale.
- **Lignes directrices de l'AHA : initiation du traitement :**
- Pour les personnes âgées de 20 à 39 ans, les statines doivent être envisagées si les taux de LDL dépassent 160 mg/dL et s'il existe des familles de maladie vasculaire athérosclérotique prématurée. Si les taux de LDL sont supérieurs à 190 mg/dL à tout âge, les statines à haute intensité sont immédiatement recommandées (classe 1).
- **Lignes directrices de l'AHA : évaluation du risque pour les personnes de 40 à 75 ans sans diabète :**
- Pour les personnes âgées de 40 à 75 ans sans diabète, les taux de LDL comprennent entre 70 et 190 mg/dL nécessairement une évaluation du risque cardiovasculaire athérosclérotique à 10 ans. Les personnes à faible risque (moins de 5 % de risque) doivent se concentrer sur les modifications du mode de vie. Les personnes à haut risque (plus de 20 % de risque) doivent commencer un traitement par statines pour réduire les taux de LDL de plus de 50 % (classe 1).
- **Lignes directrices de l'AHA : risque limite et intermédiaire :**
- Un risque limite (5 à 7,5 % de risque) nécessite l'évaluation d'autres facteurs aggravants et la discussion sur les statines à intensité modérée (classe 2B). Un risque intermédiaire (7,5 à 20 % de risque) nécessite également l'évaluation d'autres facteurs aggravants. L'objectif de LDL doit être une réduction de 30 à 49 % par rapport à la valeur initiale.
- **Facteurs aggravants de la maladie cardiovasculaire athérosclérotique :**
- Les facteurs aggravants comprennent les familles de maladie vasculaire athérosclérotique prématurée, l'hypercholestérolémie primaire (LDL 160 à 189 mg/dL, non HDL 190 à 219 mg/dL), les groupes ethniques à haut risque, le syndrome métabolique, la maladie rénale chronique et les affections inflammatoires chroniques. Une protéine C-réactive de haute sensibilité élevée, la lipoprotéine(a), l'apolipoprotéine B et un indice cheville-bras inférieur à 0,9 sont également des facteurs aggravants.
- **Lignes directrices de l'AHA : personnes de 40 à 75 ans atteintes de diabète :**
- Les lignes directrices de l'AHA recommandent des statines à intensité modérée pour tous les patients diabétiques âgés de 40 à 75 ans (classe 1). Des statines à haute intensité sont envisagées pour les patients présentant des facteurs aggravants spécifiques au diabète, tels qu'un diabète de longue date, une rétinopathie, une neuropathie, une albuminurie ou un indice cheville-bras inférieur à 0,9.
- **Lignes directrices de l'AHA : stratégies de prise en charge en fonction du risque :**
- Des statines à haute intensité sont généralement recommandées pour les personnes à très haut risque de moins de 75 ans, visant une réduction du LDL de plus de 50 %. Les personnes de plus de 75 ans peuvent commencer par des statines à intensité modérée ou continuer les statines à haute intensité si elles en prennent déjà. Si les objectifs de LDL ne sont pas atteints avec les doses de statines, de l'ézétimibe ou des maximales de la PCSK9 peuvent être ajoutées. Des plans de traitement individualisés sont nécessaires.
- **Catégorisation des patients atteints de maladie cardiovasculaire athérosclérotique**
- Il existe trois groupes différents de patients présentant un risque très élevé, un risque élevé et un risque limite de maladie cardiovasculaire athérosclérotique. Les personnes à haut risque ont subi des événements tels qu'un accident vasculaire cérébral ou un infarctus aigu du myocarde. Les personnes dont le taux de LDL est compris entre 70 et 189 présentent un risque limité et doivent évaluer les facteurs de risque avant de décider si un traitement médicamenteux est nécessaire. Les personnes dont le taux de LDL est supérieur à 190 présentent un risque très élevé et doivent immédiatement commencer un traitement par statines à haute intensité.
- **Statines à haute intensité vs. à intensité modérée :**
- Les statines à haute intensité comprennent l'atorvastatine 40 à 80 mg et la rosuvastatine 20 à 40 mg. Les statines à intensité modérée comprennent l'atorvastatine 10 mg, la rosuvastatine 5 à 10 mg et la simvastatine 20 à 40 mg. Les statines à faible intensité ne sont généralement pas recommandées.
- **Comparaison des lignes directrices : dépistage AHA vs. ESC :**
- Les lignes directrices de l'AHA recommandent un dépistage du profil lipidique pour toute personne ayant des familiaux de coronaropathie précoce ou âgée de 7 à 11 ans et de 17 à 21 ans, même en l'absence de facteurs de risque. Les lignes directrices de l'ESC recommandent un dépistage uniquement pour les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans, ou les enfants suspectés d'hypercholestérolémie familiale.
- **Comparaison des lignes directrices : évaluation du risque et objectifs de LDL :**
- Les lignes directrices de l'AHA divisent le risque en catégories faibles, intermédiaires et élevées avec des fourchettes de pourcentage définies. Les lignes directrices de l'ESC ont des seuils de pourcentage inférieurs pour les catégories de risque. Les lignes directrices de l'ESC fournissent également des chiffres cibles de LDL spécifiques pour chaque catégorie de risque (par exemple, LDL < 116 mg/dL pour un faible risque), tandis que les lignes directrices de l’AHA se concentrent uniquement sur la réduction en pourcentage.
- **Considérations pratiques : surveillance et suivi :**
- Les taux basaux d'ALT ne sont généralement pas recommandés. Après le début du traitement par statines, répétez l'ALT après trois mois, puis annuellement si normal. Le CK de base peut être effectué, mais répété uniquement si le patient développe une myalgie. Les profils lipidiques à jeun ne sont plus obligatoires pour le ciblage du LDL, mais nécessaires restent pour l'évaluation des triglycérides.
- **Considérations pratiques : quand arrêter les statines :**
- Arrêter les statines si une myosite se développe ou si le taux de créatine kinase augmente de plus de 3 à 4 fois la normale. Répétez les profils lipidiques 4 à 12 semaines après le début du traitement par statines, puis tous les 3 à 12 mois selon les besoins.
- **Messages clés :**
- Certaines recommandations sont claires et universellement acceptées (par exemple, statines à haute intensité pour LDL > 190 mg/dL). Dans les domaines où les lignes directrices, les avantages, les risques (par exemple, lésions hépatiques, hyperglycémie), l'observance du patient et les circonstances individuelles sont moins claires, il convient de les prendre en considération. L'hypolilipidémie n'est qu'un des nombreux facteurs de risque ; une approche holistique tenant compte d'autres facteurs (diabète, tabagisme, etc.) est cruciale.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Ramkumar Sundaraperumal
Chef de service et spécialiste en médecine interne, hôpital Zulekha, Dubaï
Commentaires
Commentaires
Vous devez être connecté pour laisser un commentaire.