Description
La prise en charge hémodynamique implique l'évaluation et l'optimisation du débit sanguin, de l'apport d'oxygène et de la perfusion des organes vitaux. Elle est essentielle à la prise en charge des patients gravement malades, notamment en état de choc, de sepsis ou de dysfonctionnement cardiaque. Les éléments clés incluent la surveillance de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la pression veineuse centrale, du débit cardiaque et de la saturation en oxygène. Les stratégies de prise en charge visent à rétablir et à maintenir une circulation adéquate grâce à des fluides, des vasopresseurs, des inotropes et une assistance mécanique si nécessaire. Des outils avancés tels que l'échocardiographie et la surveillance invasive guident le traitement individualisé. Une prise en charge hémodynamique efficace améliore les résultats des patients en prévenant la défaillance d'organes et en assurant une perfusion tissulaire optimale en soins intensifs et en périopératoire.
Résumé Écouter
- **Principes de base des mesures de pression**
- Toutes les pressions sont généralement mesurées en millimètres de mercure (mmHg), tandis que la pression veineuse centrale (PVC) est mesurée en centimètres d'eau. Il est important de rappeler la conversion : 1 mmHg équivaut à 1,36 cm d'eau. La référence pour les mesures de pression est l'axe phlébostatique, identifié comme un repère externe approximant l'oreillette droite. Il est déterminé par l'intersection des lignes provenant du quatrième espace intercostal et de la ligne médio-axillaire. Un nivellement précis du transducteur à ce point est essentiel pour éviter les erreurs dans les lectures de pression.
- **Niveau et mise à zéro du transducteur**
- Un nivellement précis du transducteur de pression est vital. Un écart de 1 cm par rapport à l'axe phlébostatique peut entraîner une erreur de 0,74 mmHg dans les mesures de pression artérielle. De plus, le système doit être mis à zéro par rapport à la pression atmosphérique, garantissant que seule la différence par rapport à la pression atmosphérique est mesurée. Le nivellement se fait au niveau de l'axe phlébostatique, tandis que la mise à zéro implique d'ouvrir le système à l'air, en le référençant à zéro.
- **Technologie des transducteurs de pression**
- Les transducteurs de pression, courants dans la surveillance artérielle et de la PVC, fonctionnent selon le principe du pont de Wheatstone. Cela implique un réseau de quatre résistances interconnectées, où une résistance inconnue est réglée par rapport à des résistances connues et variables. Le transducteur contient des jauges de contrainte fixées à un diaphragme en silicium ; les de pression provoquent le mouvement du changement de diaphragme, modifiant la résistance électrique et générant un changement de tension proportionnel à la pression. Ce changement de tension est ensuite amplifié et affiché sous forme d'une onde de pression.
- **Composantes et analyse de l'onde de pression artérielle**
- Une onde de pression artérielle normale présente un membre anacrotique (montée systolique), une pic systolique, un membre diacrotique, une encoche diacrotique et un écoulement diacrotique. La pente du membre anacrotique indique la vitesse du changement de pression, donnant ainsi des indices sur l'albicontractilité. L'encoche diacrotique ne reflète pas la fermeture de la valve aortique dans les artères périphériques ; elle indique plutôt des ondes réfléchies.
- **Ondes réfléchies et pression artérielle moyenne (PAM)**
- Les ondes de pression voyageant du cœur vers la périphérie sont réfléchies, créant les ondes artérielles liées, en particulier dans les artères périphériques comme la radiale ou la fémorale. Lorsque la mesure se déplace des artères centrales vers les artères périphériques, la pression systolique augmente en raison de ces ondes réfléchies, la pression diastolique diminue, la pression pulsée s'élargit, mais la pression artérielle moyenne reste constante. Il est important de noter que la PAM sur un moniteur est calculée comme la pression artérielle moyenne sur un cycle cardiaque (surface sous la courbe de pression divisée par le temps), et non par la formule simplifiée.
- **Interprétation des changements d'onde et de l'amortissement**
- La pression artérielle systolique reflète la postcharge ventriculaire gauche, des pressions plus basses suggérant une réduction du volume d'éjection systolique. La pression diastolique reflète le tonus vasomoteur ; un écoulement diastolique rapide indique une vasodilatation. Un système sous-amorti montre une pression systolique élevée, une pression diastolique basse et une onde étroite, causées par une longue tubulure ou une résistance accrue. Un système sur-amorti sous-estime la pression systolique en raison de bulles d'air, d'une tubulure complaisante ou de caillots.
- **Test de réponse dynamique : évaluation de l'amortissement du système**
- Pour évaluer l'amortissement du système, un test de réponse dynamique (test de rinçage rapide) est effectué, idéalement à chaque changement de quart. Cela implique d'ouvrir la valve de rinçage pour créer une onde carrée, suivie d'ondes sinusoïdales d'amplitude décroissante. Un système approprié affiche une ou deux ondes sinusoïdales avant de revenir à la ligne de base. Plus d'ondes signifie un sous-amortissement, tandis qu'aucune onde n'indique un sur-amortissement.
- **Pression veineuse centrale (PVC) et ses limites**
- Le PVC représente la pression dans la veine cave près de l'oreillette droite, traditionnellement considérée comme un indicateur de précharge. Cependant, de multiples facteurs limitent la fiabilité de la PVC, notamment les hypothèses sur les relations volume-pression ventriculaires et l'absence d'anomalies des valves AV. Le retour veineux est déterminé par la différence entre la pression de remplissage systémique moyenne et la PVC, dont aucune n'est révélée par la PVC seule.
- **Onde de la PVC et considérations de mesure**
- L'onde de la PVC comprend les ondes A, C et V, ainsi que les descentes X et Y, reflétant chacune des événements cardiaques spécifiques. La mesure doit idéalement avoir lieu au niveau de l'oreillette droite. Chez les personnes respirant spontanément, l'inspiration abaisse le PVC en raison de la diminution de la pression intrathoracique, tandis que la ventilation mécanique a l'effet inverse. Par conséquent, le PVC est mieux valorisé à la fin de l’expiration.
- **Remise en question du rôle de la PVC en tant qu'indicateur de la réponse aux fluides**
- La pratique traditionnelle d'utiliser le PVC pour guider l'administration de fluides a été remise en question. Des études montrent une faible corrélation entre le PVC et le volume sanguin, ainsi que son incapacité à prédire la réponse hémodynamique aux défis de fluides. Le PVC, en particulier chez les patients ventilés mécaniquement, peut ne pas refléter avec précision la pression transmurale. La réponse aux fluides doit être déterminée à l'aide d'autres indicateurs dynamiques.
- **Surveillance de la pression artérielle pulmonaire (PAP)**
- La surveillance de la pression artérielle pulmonaire implique l'insertion d'un cathéter à ballonnet, en observant les ondes de pression pour identifier l'emplacement du cathéter. La pression d'occlusion de l'artère pulmonaire (PAOP) se rapproche de la pression auriculaire gauche dans certaines conditions. Les ondes de la PAP peuvent aider au diagnostic de divers événements cliniques, mais la surveillance de la PAP est également associée à des risques considérables.
- **Interactions cœur-poumon et leur importance**
- Les interactions cœur-poumon, résultant des changements phasiques de la pression intra-thoracique pendant la respiration, ont un impact sur la physiologie cardiovasculaire et respiratoire. Pendant la ventilation à pression positive, la précharge diminue tandis que la postcharge le fait également. La ventilation spontanée entraîne une augmentation du retour veineux. La compréhension de ces interactions est essentielle pour interpréter les mesures de pression dynamique chez les patients ventilés mécaniquement.
- **Mesures dynamiques et réponse aux fluides**
- Les mesures dynamiques évaluent la réponse aux fluides en évaluant les changements de précharge résultant des variations de pression intrathoracique pendant le cycle respiratoire. Des indices comme la variation de la pression pulsée (VPP) et la variation du volume d'éjection systolique (VVES) sont utiles. Cependant, ces mesures sont moins fiables chez les patients présentant des arythmies, une ventilation à faible volume courant ou une pression intra-abdominale accumulée.
- **Nouvelles approches pour évaluer la réponse aux fluides**
- De nouveaux tests améliorent la précision des mesures dynamiques. Le défi du volume courant augmente temporairement le volume courant à 8 mL/kg, tandis que les manœuvres de recrutement pulmonaire ou les stratégies de réduction de la PEP peuvent fournir des informations sur la réponse aux fluides. L'élévation passive des jambes (EPI) est utile pour les patients respirant spontanément et optimise la réponse à la précharge sans nécessiter l'administration de fluides.
- **Considérations relatives à l'élévation passive des jambes (EPI)**
- L'EPI implique de déplacer un patient d'une position semi-allongée vers une position couchée sur le dos avec les jambes surélevées. L'EPI doit être réalisée avec une évaluation concomitante du débit cardiaque. L'EPI doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'un traumatisme crânien et d'un syndrome du compartiment abdominal. L'EPI peut également être utilisé pour évaluer la possibilité d'un œdème préliminaire.
- **Tolérance aux fluides et congestion veineuse**
- Il est important d'évaluer la tolérance aux fluides parallèlement à la réponse aux fluides. Tous les patients qui répondent aux fluides ne peuvent pas les tolérer sans dysfonctionnement organique. La tolérance aux fluides est affectée par la congestion veineuse, où l'accumulation de liquide altère la microcirculation et l'oxygénation des tissus. Les marqueurs de congestion veineuse comprennent les indices droits cardiaques et les évaluations spécifiques des organes. L'objectif est d'optimiser l'administration des fluides tout en entraînant le dysfonctionnement organique.
- **Techniques avancées de surveillance hémodynamique**
- Les techniques avancées de surveillance hémodynamique comprennent les méthodes de thermodilution et l'analyse du contour de l'onde de pouls, utilisant souvent des cathéters artériels pulmonaires. Plus récemment, des dispositifs ont été développés qui mesurent le débit cardiaque et le volume télédiastolique global sans l'utilisation d'un CAP. Ces techniques peuvent évaluer le débit cardiaque, le volume télédiastolique global et la perméabilité vasculaire pulmonaire, fournissant des informations sur l'œdème hydrostatique ou non cardiogénique. Des dispositifs non invasifs sont en train d'émerger, bien qu'ils puissent ne pas être entièrement validés pour les milieux de soins intensifs.
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