Description
L'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) est une technique d'assistance mécanique vitale utilisée chez les patients présentant un choc cardiogénique sévère lorsque les traitements conventionnels échouent. En cas de choc cardiogénique, le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme, ce qui entraîne une hypoperfusion organique. L'ECMO veino-artérielle (AV) assure une assistance cardiaque et respiratoire en déviant le sang du système veineux, en l'oxygénant par voie externe et en le renvoyant vers le système artériel. Cela réduit la charge de travail du cœur, améliore l'apport d'oxygène et stabilise l'hémodynamique. L'ECMO sert de passerelle vers le rétablissement, la prise de décision, la transplantation cardiaque ou l'assistance circulatoire mécanique à long terme. Malgré ses avantages, l'ECMO comporte des risques tels que des saignements, des thromboses, une ischémie des membres et des infections. La sélection des patients, le moment de l'initiation et la prise en charge multidisciplinaire sont essentiels pour des résultats optimaux. Si l'ECMO a amélioré la survie en cas de choc cardiogénique, les recherches en cours visent à affiner les indications, à minimiser les complications et à améliorer les stratégies de rétablissement à long terme chez les patients gravement malades.
Résumé Écouter
- Le choc cardiogénique est une forme grave d'insuffisance cardiaque aiguë caractérisée par un dysfonctionnement de la pompe malgré une précharge adéquate, entraînant une hypoxie tissulaire et un dysfonctionnement organique. Les facteurs de risque comprennent l'âge avancé, le diabète, les maladies vasculaires périphériques, les maladies cardiaques et les maladies coronariennes complexes. Les causes peuvent aller de l'infarctus du myocarde (IDM) aigu et de la myocardite aux arythmies, au tamponnement cardiaque et à l'embolie pulmonaire. Les symptômes comprennent une atteinte hémodynamique (hypotension artérielle, index cardiaque bas), un dysfonctionnement des organes cibles (altération de l'état mental, oligurie) et une élévation du lactate, de la créatinine et des biomarqueurs cardiaques.
- La progression du choc cardiogénique implique un cercle vicieux de faible perfusion entraînant un dysfonctionnement des organes cibles, qui à son tour exacerbe le dysfonctionnement cardiaque. La classification par stades va de stable (A) à pré-choc (B) avec une hémodynamique anormale, choc classique (C) nécessitant une intervention, détérioration (D) avec un soutien croissant et choc extrême (E) avec collapsus circulatoire. La prise en charge comprend une réanimation initiale, incluant des lignes centrales et artérielles, une échocardiographie et une angiographie coronarienne, visant une PAM supérieure à 60, une PCP inférieure à 18, une PVC de 8 à 12, un débit urinaire supérieur à 0,5 ml/kg/h et une saturation en oxygène adéquate.
- Les dispositifs d'assistance circulatoire mécanique sont classés selon la méthode de placement (percutanée ou chirurgicale) et le type de soutien (gauche, droit ou biventriculaire). Les avantages potentiels comprennent la prévention des lésions des organes cibles, le maintien de la perfusion des organes, la réduction des pressions de remplissage intracardiaques et la réduction de la tension de la paroi myocardique. L'ECMO VA est envisagée pour le choc cardiogénique biventriculaire, en particulier lorsque le dysfonctionnement du ventricule droit (VD) est prédominant.
- L'ECMO VA implique le drainage veineux du sang désoxygéné, le passage à travers un oxygénateur, la propulsion par une pompe centrifuge et le retour artériel du sang oxygéné. Elle est utilisée dans l'IDM aigu, la myocardite, la cardiomyopathie, le dysfonctionnement de greffe, l'embolie pulmonaire et le syndrome post-cardiotomie. La canulation périphérique (veine fémorale pour le drainage, artère fémorale pour le retour) est plus courante, nécessitant souvent une canule de perfusion distale pour prévenir l'ischémie du membre.
- L'initiation précoce de l'ECMO (dans les 12 à 24 heures suivant le début du choc) est corrélée à une de la survie et des résultats neurologiques. Les défis comprennent les troubles, l'insuffisance rénale, l'infection et l'ischémie des membres. L'ECMO peut augmenter la postcharge ventriculaire gauche, ce qui peut aggraver le stress myocardique et l'œdème pulmonaire. La sélection des patients est cruciale, car un stade avancé, une RCP prolongée, une défaillance multiviscérale et une lésion neurologique grave peuvent s'aggraver avec l'ECMO.
- L'évaluation de la récupération implique une surveillance quotidienne de la fonction cardiaque par échocardiographie et de la récupération des organes. Le sevrage implique la réduction du débit sanguin et l'évaluation de la fonction cardiaque à des niveaux de soutien inférieurs. La durée optimale de l'ECMO est généralement de 5 à 7 jours. Des essais cliniques sont en cours pour améliorer le moment de l'intervention, les critères de sélection et les résultats pour les patients.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Monalisa Mishra
Consultant principal en médecine de soins intensifs, hôpitaux Apollo, Kolkata
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