Description
La pyrexie d'origine inconnue (PUO) demeure l'une des manifestations cliniques les plus fascinantes et les plus difficiles à diagnostiquer en médecine interne. Cette session propose une exploration complète de la PUO, basée sur des cas cliniques, et guide les participants vers une approche diagnostique systématique et fondée sur des preuves. Les participants exploreront des cas cliniques réels qui illustrent la complexité et les nuances d'une fièvre prolongée sans cause identifiable. La session abordera l'évolution des définitions de la PUO, sa classification en principaux sous-types (classique, nosocomiale, neutropénique et associée au VIH), ainsi qu'une feuille de route structurée pour les investigations, incluant l'interrogatoire clinique, les points clés de l'examen physique, les bilans de laboratoire essentiels et l'utilisation judicieuse de l'imagerie et des diagnostics invasifs. L'accent sera mis sur la réduction des différentiels grâce à une approche systémique des organes, la compréhension des signaux d'alerte et la capacité à reconsidérer le diagnostic ou à interrompre les investigations. Grâce à des discussions sur des cas pratiques, les participants approfondiront leurs connaissances sur les causes courantes et rares de la PUO, des infections et tumeurs malignes aux maladies auto-immunes et aux fièvres médicamenteuses. La séance est conçue pour renforcer le raisonnement diagnostique et réduire les biais cognitifs dans l’évaluation des patients fébriles.
Résumé Écouter
- **Définition et sous-types de FIO :** La fièvre d'origine inconnue (FIO) est définie comme une fièvre supérieure à 38,3 °C (101 °F) pendant plus de trois semaines sans diagnostic après une semaine d'évaluation en milieu hospitalier ou trois consultations externes/jours d'hospitalisation. Les sous-types comprennent la FIO classique chez les patients immunocompétents, la FIO nosocomiale (fièvre après 48 heures d'hospitalisation), la FIO neutropénique (numération absolue des neutrophiles inférieure à 500) et la FIO liée au VIH.
- **Principales catégories de FIO :** La FIO se divise en quatre grandes catégories : les infections, les néoplasmes (lymphomes, leucémies), les affections inflammatoires non infectieuses (troubles du tissu conjonctif, vascularite) et les causes diverses (fièvre médicamenteuse, thrombose veineuse profonde, déséquilibres hormonaux). Une catégorisation appropriée facilite les enquêtes ciblées.
- **Défis diagnostics de la FIO :** Le diagnostic de la FIO est difficile en raison de nombreuses étiologies, ce qui nécessite une approche structurée pour éviter une sur-investigation ou une dépendance excessive à l'imagerie. Les entités auto-immunes émergentes comme la maladie de Still et le syndrome VEXAS complique le diagnostic. Un biais diagnostique peut conduire à se concentrer sur des diagnostics préconçus.
- **Stratégies d'évaluation progressive de la FIO :** Une approche progressive comprend la confirmation des critères de la FIO, la réévaluation de l'anamnèse et de l'examen clinique, les investigations de niveau 1 (NFS, VS, CRP, échographies, cultures) et la stratification par catégorie. Les tests de niveau 2 (panels auto-inflammatoires, scanners, PET-CT) sont réservés aux cas où le niveau 1 ne donne aucune indication. Un réexamen continu est essentiel.
- **Interprétation des taux de ferritine :** Les taux de ferritine sont précieux pour différencier les affections inflammatoires des affections infectieuses. Des taux de 500 à 1500 peuvent être normaux dans les infections ou les tumeurs malignes, tandis que des taux supérieurs à 5000 entraînent des affections auto-inflammatoires comme la MAA ou le syndrome d'activation macrophagique. Des taux supérieurs à 10 000 sont très suggestifs de MAA ou de SAM.
- **Quand répéter l'imagerie :** Il faut envisager de répéter l'imagerie après 7 à 10 jours de fièvre persistante inexpliquée, de nouveaux symptômes (toux, douleur, perte de poids), d'évolution des pathologies de laboratoire ou de suspicion d'abcès interne. Les scanners sont préférables pour obtenir des images détaillées des organes. Le PET-CT est réservé aux FIO pendant plus de trois semaines avec suspicion d'étiologie inflammatoire ou maligne après un scanner négatif.
- **Interprétation de la CRP et de la VS :** La CRP augmente rapidement en cas d'inflammation aiguë, tandis que la VS augmente lentement et est plus indicatif d'une inflammation chronique. Une VS élevée isolée suggère des tumeurs malignes ou une vascularite. Une CRP élevée isolée suggère une infection précoce ou une inflammation aiguë. Une VS et une CRP élevées indiquent un processus inflammatoire systémique.
- **Rôle et précautions avec les stéroïdes :** Les stéroïdes peuvent être utiles pour les patients atteints de FIO stable avec suspicion d'affections inflammatoires. Cependant, ils doivent être évités en cas de suspicion de tuberculose, d'infection fongique, d'abcès profond ou si des biopsies sont prévues, car ils peuvent masquer les infections, les tumeurs malignes et altérer les résultats des biopsies.
- **Erreurs de diagnostic courantes et approche :** Les erreurs de diagnostic courantes comprennent la tuberculose disséminée, l'endocardite à culture négative, la fièvre factice, la fièvre d'origine médicamenteuse et les abcès occultes. Chez les patients stables présentant une fièvre persistante et des cultures normales, reconsidérez le diagnostic, mais pas les antibiotiques. Évitez de commencer un traitement antituberculeux sans confirmation pathologique ou PCR.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Meghanath Yenni
Médecin consultant, hôpitaux Medicover, Andhra Pradesh
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