Description
Le dysfonctionnement cardiaque est fréquent en cas de sepsis et de choc septique, nécessitant une évaluation rigoureuse pour une prise en charge optimale. L'échocardiographie est la pierre angulaire de l'évaluation de la fonction myocardique, notamment de la fraction d'éjection et du débit cardiaque. Elle permet de détecter une dilatation ventriculaire, une diminution de la contractilité ou d'autres anomalies.
Des biomarqueurs comme les troponines et le peptide natriurétique de type B (BNP) aident à identifier les lésions et le stress myocardiques. La surveillance hémodynamique, à l'aide d'outils tels que les cathéters artériels pulmonaires ou l'analyse du contour du pouls, fournit des informations sur le débit cardiaque et la résistance vasculaire systémique. L'identification précoce d'un dysfonctionnement cardiaque permet des interventions sur mesure.
Résumé Écouter
- L'intervenant discute de l'utilisation de l'échocardiographie (Echo) dans la prise en charge du choc septique, en soulignant sa valeur dans l'évaluation et le soutien hémodynamiques. Bien que l'échographie soit bénéfique pour mesurer le débit cardiaque, le volume systolique et la fonction ventriculaire, des études définitives prouvant son impact sur la mortalité dans la septicémie font défaut. Ses avantages incluent son caractère non invasif, sa disponibilité rapide, son rendement diagnostique élevé et ses capacités de surveillance, permettant une utilisation flexible et la prise en charge de problèmes cardiaques spécifiques liés à la septicémie.
- Dans le choc septique précoce, l'échographie peut aider à reconnaître un dysfonctionnement du système cardiovasculaire en identifiant des problèmes de volémie, de tonus vasculaire ou d'insuffisance cardiaque. Les constatations courantes comprennent l'hypovolémie et l'hyperkinésie biventriculaire. Des évaluations répétées sont cruciales pendant les itérations hémodynamiques, permettant la reconnaissance et la correction précoces des facteurs, nécessitant l'intégration d'autres données cliniques telles que les pressions artérielles et les lactates. L'objectif est d'évaluer le débit cardiaque, l'état volémique, la réponse volémique, la fonction systolique VG et VD, les résistances artérielles systémiques et les pressions de remplissage VG.
- Pour les états à faible débit, un échantillonnage Doppler du tractus de sortie du ventricule gauche (LVOT) est effectué, mais la valve aortique doit être intacte. Les mesures sont généralement effectuées via la vue à cinq chambres en échographie transthoracique ou les vues transgastriques profondes en échographie transœsophagienne. L'intégrale vitesse-temps du sang sortant du VG est multipliée par la surface transversalement calculée du LVOT. Les valeurs normales de l'index cardiaque ne sont pas toujours adéquates dans le choc septique en raison des variations de la distribution du flux périphérique, et les méthodes actuelles sont souvent semi-quantitatives plutôt que précises.
- Un volume sanguin central inadéquat, malgré la réanimation, peut être identifié par une petite surface télédiastolique du ventricule gauche, en particulier sur la vue en coupe courte parasternale. La réponse volémique est testée à l'aide de paramètres tels que Delta Vpeak, l'index de distensibilité de la VCI, l'index de collapsabilité de la VCS et la réponse à la levée passive des jambes (LPL). Cependant, la précision dépend du fait que le patient soit passivement ventilé mécaniquement et en rythme sinusal. La dysfonction systolique du VG est effectuée qualitativement ou quantitativement, et une détermination séquentielle de la fraction d'éjection et du changement de surface fractionnaire est effectuée.
- La dysfonction systolique du VD, présente chez environ un tiers des patients en choc septique, peut survivre seule ou dans le cadre d'une dysfonction biventriculaire. Elle est appliquée semi-quantitativement, en appréciant la dilatation du VD. La prise en charge implique l'administration d'inotropes, de vasoconstricteurs et une ventilation à faible pression plateau ; dans certains cas, l'oxyde nitrique inhalé ou la pronation peuvent être nécessaires. L'évaluation de la fonction diastolique et des pressions de remplissage est également cruciale, en utilisant le Doppler tissulaire de l'anneau mitral et la vitesse de propagation de l'afflux mitral.
- L'échographie transœsophagienne aide à diagnostiquer les sources cardiaques de septicémie, démontrant une sensibilité plus élevée pour les petites végétations. Cependant, les limitations incluent un manque de données robustes sur les résultats, des estimations fréquentes de la valeur plutôt que des mesures précises et la nécessité d'une intégration avec d'autres dispositifs de surveillance tels que les moniteurs de débit cardiaque par contour de pouls, les cathéters PA ou PiCCO. Malgré ses capacités diagnostiques potentielles et sa précision de surveillance, l'intervenant souligne la nécessité d'études plus approfondies sur les résultats axés sur la mortalité liée à l'échographie dans le choc septique.
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