Description
Les fausses couches à répétition (FPR) sont diagnostiquées lorsqu'une femme subit deux fausses couches consécutives ou plus. L'évaluation comprend généralement une anamnèse détaillée, des tests génétiques pour les deux partenaires, une évaluation de l'anatomie utérine par échographie ou hystéroscopie, et des tests pour détecter des maladies auto-immunes comme le syndrome des antiphospholipides. Les déséquilibres hormonaux, comme un dysfonctionnement thyroïdien, et les troubles métaboliques comme un diabète non contrôlé sont également recherchés. La prise en charge dépend de la cause sous-jacente et peut impliquer des traitements tels qu'une supplémentation en progestérone, des anticoagulants ou une correction chirurgicale des anomalies utérines. Des facteurs liés au mode de vie, comme le sevrage tabagique et la gestion du poids, sont également essentiels pour réduire le risque de fausse couche.
Résumé Écouter
- **Thrombophilies héréditaires et FCPR :**
- L'association entre les thrombophilies héréditaires et les fausses couches à répétition (FCPR) varie selon le type de thrombophilie. Le facteur V de Leiden est fortement associé au FCPR, tandis que les carences en protéines C et S sont faiblement thrombogènes.
- **Anomalies chromosomiques parentales :**
- Les translocations chromosomiques parentales augmentent avec le nombre de fausses couches (2,2 % après une, 4,8 % après deux et 5,7 % après trois). Une survie de la grossesse plus faible jusqu'au deuxième trimestre est fréquente dans de telles conditions. Les translocations équilibrées chez les parents sont fréquemment moins associées aux pertes du premier trimestre.
- **Anomalies chromosomiques fœtales :**
- Les anomalies chromosomiques fœtales peuvent être sporadiques ou récurrentes. Les anomalies sporadiques représentent 50 % des fausses couches sporadiques. La trisomie est l'anomalie chromosomique fœtale la plus fréquente, suivie de la polyploïdie, de la monosomie et des anomalies structurales.
- **Anomalies utérines et fibromes :**
- Des anomalies utérines congénitales sont constatées chez 5,5 % des femmes, 8 % des femmes infertiles et 13,3 % des femmes atteintes de FCPR. Les utérus cloisonnés et bicornes sont les anomalies les plus fréquemment liées au FCPR. Les fibromes, en particulier les types sous-muqueux et intramuraux, sont associés à des pertes du deuxième trimestre chez les femmes atteintes de FCPR.
- **Synéchies intra-utérines et insuffisance cervicale :**
- Les synéchies intra-utérines (syndrome d'Asherman) provoquent une constriction et affaiblissent le tissu endométrial, altérant l'implantation. L'insuffisance cervicale peut provoquer des avortements du deuxième trimestre et des accouchements prématurés, mais son incidence réelle est difficile à déterminer en raison du diagnostic clinique et rétrospectif.
- **Troubles endocriniens maternels :**
- Les troubles endocriniens maternels comme le diabète et les troubles thyroïdiens contribuent aux avortements. La correction de ces troubles réduit le risque d'avortement à des niveaux similaires à ceux de la population générale. Le SOPK, l'hyperinsulinémie, la résistance à l'insuline et l'hyperandrogénie sont impliquées dans les FCPR.
- **Facteurs immunitaires :**
- Certains allèles HLA augmentent le risque de FCPR, tandis que d'autres le diminuent. Un déséquilibre TH1/TH2 et une augmentation des cellules tueuses naturelles périphériques sont également impliquées dans les FCPR. Le rôle des cellules tueuses naturelles utérines fait l'objet de débats en raison de protocoles de laboratoire incohérents.
- **Causes infectieuses et facteurs masculins :**
- Les infections TORCH ne sont généralement pas la cause des fausses couches à répétition. L'endométrite chronique et la vaginose bactérienne peuvent provoquer des FCPR. Des paramètres anormaux de l'ADN des spermatozoïdes sont également impliqués en raison de l'aneuploïdie embryonnaire.
- **Évaluation et prise en charge du FCPR :**
- L'évaluation comprend les résultats de grossesse détaillés, les analyses sanguines de base (thyroïde, diabète) et l'échographie. Les anticorps antiphospholipides ont nécessité deux tests positifs, espacés d'au moins six semaines. Une analyse cytogénétique des tissus de grossesse doit être effectuée après trois fausses couches ou plus ou toute perte du deuxième trimestre.
- **Modifications du mode de vie et facteurs anatomiques :**
- La prise en charge comprend des modifications du mode de vie, le maintien d'un IMC sain et un apport alimentaire en vitamines, minéraux et antioxydants. Une résection du septum est recommandée pour un septum utérin déterminé.
- **Supplémentation en thyroïde et en progestérone :**
- Une supplémentation en thyroxine doit être envisagée chez les femmes présentant une hypothyroïdie subclinique. Une supplémentation en progestérone peut être envisagée chez les femmes présentant des symptômes en début de grossesse, en particulier celles atteintes de FCPR.
- **Aspirine et héparine et immunothérapie :**
- L'aspirine et l'héparine sont utilisées dans les cas de SAP. L'héparine de bas poids moléculaire est considérée comme supérieure à l'aspirine seule chez les femmes présentant une thrombophilie inhérente. L'immunothérapie, y compris l'IVIG et l'immunisation par les cellules paternelles, est coûteuse, présente des effets secondaires importants et n'a pas de signification statistique par rapport au placebo. La FIV et les tests génétiques peuvent être proposés.
- **Facteurs masculins et FCPR inexpliquées :**
- Les facteurs masculins doivent être évalués, y compris l'indice de fragmentation de l'ADN, avec le traitement de toute infection ou de tout trouble métabolique. Dans les cas du FCPR inexpliqués, une combinaison d'options de prise en charge peut être envisagée ainsi que la FIV et un soutien psychologique approprié.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Isha Rani
Directeur de l'obstétrique et de la gynécologie, Citizens Medical Centre (CMC), Jharkhand
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