Description
La dyslipidémie diabétique désigne les anomalies lipidiques caractéristiques souvent observées chez les personnes diabétiques, notamment une élévation des triglycérides, un faible taux de cholestérol HDL et une augmentation des petites particules denses LDL. La prise en charge de la dyslipidémie diabétique associe modifications du mode de vie, contrôle glycémique et traitements hypolipidémiants ciblés afin de réduire le risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques. Encourager une alimentation équilibrée, une activité physique régulière et une gestion du poids est essentiel pour améliorer le bilan lipidique des patients diabétiques. Privilégiez une alimentation riche en céréales complètes, fruits, légumes et bonnes graisses, tout en limitant les graisses saturées et trans, les sucres raffinés et les aliments transformés. Les fibrates peuvent contribuer à réduire les triglycérides et à augmenter le taux de cholestérol HDL chez les patients diabétiques présentant des taux élevés de triglycérides. Un traitement par statines peut être associé à un traitement pour réduire davantage le taux de cholestérol LDL en inhibant son absorption intestinale. Ces compléments alimentaires peuvent contribuer à réduire les triglycérides, bien que leur effet sur les effets cardiovasculaires soit encore à l'étude. Ces médicaments peuvent contribuer à réduire le taux de cholestérol LDL en se liant aux acides biliaires dans les intestins.
Résumé Écouter
- Le diabète, notamment de type 2, se caractérise par une résistance à l'insuline dans les muscles squelettiques, les adipocytes et les hépatocytes, entraînant une lipolyse plutôt qu'une lipogenèse dans les adipocytes. Ceci entraîne un afflux accumulé d'acides gras libres dans le foie, provoquant une bêta-oxydation, une gluconéogenèse et une stéatose hépatique, désormais appelée maladie du foie gras associée au métabolisme (MFGAM). Un excès de triglycérides est généré dans l'hépatocyte, assemblé en VLDL et libéré dans la circulation.
- Le métabolisme des VLDL conduit à la formation de VLDL1 et VLDL2, produisant finalement du cholestérol LDL et du cholestérol LDL enrichi en triglycérides. Cette dernière forme est soumise à l'action des lipides hépatiques et de la CETP, créant de petites LDL denses, particulièrement athérogènes. La compréhension de cette physiopathologie est cruciale pour appréhender la dyslipidémie diabétique.
- Divers médicaments antidiabétiques, tels que la metformine, la pioglitazone, les sulfonylurées, les gliptines, les agonistes des récepteurs GLP-1 et les insulines, peuvent influencer les taux de triglycérides, de HDL et de LDL. La metformine réduit généralement le LDL, tandis que la pioglitazone peut l'augmenter, mais elle est moins athérogène. Certaines gliptines et certains agonistes des récepteurs GLP-1 ont montré une réduction du LDL.
- Les lignes directrices 2023 de l'American Association of Clinical Endocrinologists soulignent l'importance de l'évaluation d'un panel lipidique complet et de la mise en œuvre d'interventions sur le mode de vie (fibres alimentaires, graisses saines, réduction des graisses saturées, activité physique et contrôle du poids). Le risque de base de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCVA) doit être évalué pour déterminer les objectifs de LDL.
- Les objectifs de LDL varient en fonction du risque de MCVA : moins de 100 pour un risque modéré, moins de 70 pour un risque élevé et moins de 55 pour un risque très élevé. Des taux de triglycérides supérieurs à 500 ont nécessairement une prise en charge séparée pour prévenir la pancréatite. Des outils d'évaluation des risques tels que le calculateur de risque MCVA de l'American College of Cardiology/American Heart Association sont recommandés.
- Les statines restent la pierre angulaire de la prise en charge de la dyslipidémie diabétique, les statines à haute intensité (atorvastatine 40-80 mg, rosuvastatine 20-40 mg) étant capables de réduire le LDL de plus de 50 %. Le dépistage de la dyslipidémie est essentiel chez tous les diabétiques de type 2, et chez les diabétiques de type 1 à partir de 12 ans ou plus tôt en cas d'antécédents familiaux.
- Les profils lipidiques à jeun sont préférés pour des mesures précises des triglycérides, en particulier chez les patients présentant une résistance à l'insuline. Les profils non à jeun sont plus pratiques, mais le jeûne est recommandé si les triglycérides sont supérieurs à 440. Le cholestérol non HDL doit être systématiquement calculé comme cible co-primaire.
- Les scores de calcium coronaire (SCC) peuvent aider à l'évaluation du risque de MCVA et aux décisions thérapeutiques. Le traitement comprend une pharmacothérapie (statines, ézétimibe, inhibiteurs de la PCSK9) ainsi que des modifications alimentaires : limiter les glucides à 50-60 % des calories totales, privilégier les glucides à faible indice glycémique et augmenter l'apport en fibres à au moins 40 grammes.
- Le LDL est une cause directe de MCVA, et la réduction du taux de LDL est essentielle pour réduire les événements cardiovasculaires. L'avantage clinique est proportionnel à la réduction absolue du LDL, quel que soit le médicament utilisé. L'acide bempédoïque est une option plus récente, en particulier pour les patients intolérants aux statines.
- Chez les enfants atteints de diabète de type 1, la prise en charge est axée sur les interventions sur le mode de vie, le contrôle glycémique et la perte de poids. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, les lignes directrices sont moins claires et le rapport bénéfice-risque doit être soigneusement évalué au cas par cas. La grenade peut offrir certains avantages hypolipidémiants chez les patients dialysés lorsque les options médicamenteuses sont limitées.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Suhas Gopal Erande
Membre académique du RSSDI, médecin consultant principal, hôpitaux Akshay, Pune
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