Description
L'incapacité du système circulatoire à assurer l'oxygénation des tissus et la perfusion des organes nécessaires pour répondre aux besoins métaboliques cellulaires est appelée choc. Bien qu'un choc non hémorragique, tel qu'un choc cardiogénique ou neurogénique, puisse survenir après un traumatisme, l'hémorragie est plus fréquemment liée à un choc traumatique. Les données recueillies au cours des dix dernières années ont montré que les patients traumatisés souffrent de coagulopathie traumatique aiguë (CTA), provoquée par le processus même de la blessure. La réanimation préventive (DCR), la méthode actuelle de prise en charge du choc aigu, a été développée avec cet élément clé. La réanimation hémostatique, qui utilise des produits sanguins comme principal liquide de réanimation, l'hypotension permissive et la chirurgie préventive sont les trois principales techniques de réanimation incluses dans la DCR.
Résumé
- Le choc circulatoire traumatique se définit comme une anomalie du système circulatoire entraînant une perfusion inadéquate des organes et une oxygénation tissulaire insuffisante. L'hémorragie est la cause la plus fréquente chez les patients traumatisés. La prise en charge initiale consiste à reconnaître la présence d'un choc et à en identifier la cause, comme un choc hypovolémique, cardiogénique, neurogène ou septique. Le choc hypovolémique dû à une perte sanguine ou plasmatique est le type de choc le plus fréquent en traumatologie.
- La physiopathologie du choc implique une perte sanguine entraînant une perfusion insuffisante et une hypoxie cellulaire, initiant un métabolisme aérobie puis anaérobie, aboutissant finalement à une acidose lactique et à un œdème cellulaire. Les mécanismes compensatoires de l'organisme, déclenchés par les réflexes barorécepteurs, activent le système nerveux sympathique, augmentant la fréquence cardiaque, la contractilité et la vasoconstriction périphérique.
- Le protocole ATLS guide l'évaluation initiale selon l'approche ABCDE : voies aériennes, respiration, circulation, incapacité et environnement. Les signes et symptômes du choc incluent : altération de l'état mental, tachycardie, extrémités froides et moites, allongement du temps de remplissage capillaire, pression différentielle étroite, diminution du débit urinaire et hypotension. La classification ATLS du choc hémorragique va de la classe 1 (perte sanguine minime) à la classe 4 (perte sanguine importante).
- Les patients réagissent différemment à la réanimation liquidienne : répondeurs rapides, répondeurs transitoires et non-répondeurs. Une chute de la pression artérielle systolique est un signe tardif de choc. L'indice de choc (fréquence cardiaque divisée par la pression artérielle systolique) peut éveiller une suspicion précoce d'hypovolémie. Le débit urinaire est surveillé pour évaluer la perfusion des organes.
- Les paramètres biologiques importants en cas de choc hémorragique comprennent l'hémoglobine, le pH artériel, le lactate et le déficit basique. Le traitement du choc hémorragique consiste à rétablir la perméabilité des voies aériennes, à contrôler l'hémorragie et à administrer des solutions cristalloïdes isotoniques chaudes. Une approche de réanimation équilibrée, ou hypotension permissive, vise à équilibrer la perfusion des organes et le risque de récidive hémorragique.
- La transfusion sanguine massive (TSM) se définit par l'administration d'un volume important de globules rouges sur une courte période. Les protocoles de TSM impliquent généralement la transfusion de concentrés de globules rouges, de plasma et de plaquettes selon un ratio de 1:1:1. Le facteur 7A recombinant est utilisé en cas d'hémorragie réfractaire, et l'acide tranexémique peut réduire la mortalité. La réanimation préventive comprend l'hypotension permissive, la réanimation hémostatique et la chirurgie préventive.
- Aux urgences, les principales considérations incluent l'identification des patients à risque (indice de choc élevé, pression artérielle systolique basse, acidose, hypothermie, INR élevé, taux de lactate élevé) et la mise en place rapide des interventions appropriées. La pression artérielle systolique cible est généralement de 80 à 90 mmHg chez les patients sans traumatisme crânien, et supérieure à 90 mmHg chez ceux ayant subi un traumatisme crânien. L'objectif ultime est d'arrêter le saignement et de corriger les causes sous-jacentes du choc.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Rupesh Bokade
Chef du service de médecine d'urgence et consultant en soins intensifs, Wockhardt Hospitals Ltd, Nagpur
Divulgation financière
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