Description
Cette session se penchera sur les cas complexes et à haut risque d'insuffisance rénale aiguë (IRA) rencontrés en unité de soins intensifs. À travers des scénarios réels, nous explorerons les dilemmes diagnostiques, l'évolution des tableaux cliniques et les stratégies de prise en charge des patients gravement malades. La discussion mettra en lumière les points de décision clés, notamment la gestion des fluides, l'utilisation de médicaments néphrotoxiques et le moment opportun pour l'administration d'un traitement de suppléance rénale. Les participants acquerront des connaissances pratiques sur l'équilibre entre les interventions vitales et la protection rénale dans un environnement de soins intensifs dynamique.
Résumé Écouter
- L'IRA est un problème important en soins intensifs, touchant jusqu'à 50 % des patients, entraînant une mortalité élevée (60 à 70 %) et une progression vers une maladie rénale chronique chez un tiers des survivants. L'IRA est défini par une augmentation de la créatinine (≥ 0,3 mg/dL en 48 heures ou ≥ 1,5 fois la valeur de base en 7 jours) ou une diminution du débit urinaire (< 0,5 mL/kg/heure pendant 6 heures). La détection précoce est cruciale, car les changements de créatinine sont en retard sur la diminution du DFG.
- Se fier uniquement aux taux de créatinine peut être trompeur en raison de facteurs tels qu'une faible masse musculaire, une surcharge liquidienne et une maladie chronique. L'évaluation clinique et les outils tels que l'indice d'angine rénale (RAI) sont essentiels pour la stratification précoce des risques. Le RAI prend en compte les facteurs de risque (septicémie, ventilation) et les marqueurs de lésion (augmentation de la créatinine, surcharge volumique) pour prédire une IRA sévère.
- En cas de choc septique, après avoir exclu une obstruction, évaluez l'état volémique et passez en revue les médicaments. L'évaluation volémique au chevet du patient, à l'aide d'élévations passives des jambes, d'une échographie de la VCI ou d'un Doppler carotidien, est cruciale. Les indices urinaires (FENa, FEUrée, sodium urinaire, microscopie) offrent à différencier l'IRA prérénale de l'IRA initiée. N'oubliez pas que la FENa n'est pas fiable chez les patients sous diurétiques.
- La gestion des fluides en soins intensifie l'équilibre de la réanimation et le risque de surcharge, dans le but d'atteindre l'euvolémie. Évitez les liquides riches en chlorure. L'hyperhydratation (> 10 % du poids de base) augmente la mortalité. Surveillez le bilan hydrique cumulatif plutôt que de vous concentrer uniquement sur le débit urinaire quotidien.
- Le test de stress au furosémide peut prédire la progression de l'IRA. Une dose de 1 mg/kg IV (1,5 mg/kg si déjà sous furosémide) avec un débit urinaire < 200 mL en 2 heures indique un risque élevé de besoin de dialyse. L'initiation précoce ou tardive de la TRR n'a pas montré de réduction de la mortalité.
- Les indications absolues de la dialyse comprennent un pH < 7,1, un potassium > 6,5 avec arythmie, une intoxication, un œdème pulmonaire et une encéphalopathie urémique. Les modalités de TRR comprennent la SLIT, l'hémodialyse intermittente et la TRRC. La TRRC est préférée pour les patients hémodynamiquement instables. La dose de TRRC est de 20 à 25 mL/kg/heure.
- L'anticoagulation pendant la TRRC implique l'héparine ou le citrate. Le citrate est préféré chez les patients à risque de dépression, mais nécessite une surveillance du calcium ionisé et total. Les complications de la TRRC comprennent l'acidose/alcalose métabolique, qui est traitée en ajustant le débit de sortie.
- Dans l'IRA induite par une septicémie, stabilisez la PAM et gérez les fluides. La pathogenèse de l'IRA septique implique une inflammation, une thrombose et une lésion tubulaire. Gérez l'hypertension pendant la TRRC en maintenant une PAM > 65, en indispensable l'ultrafiltration et en titrant les vasopresseurs. La durée de vie du filtre est prolongée en maintenant un débit sanguin > 120 mL/min.
- Ajustez la posologie des antibiotiques pendant la TRRC en raison de l'augmentation de la clairance. Soyez conscient des néphrotoxines comme les AINS, les produits de contraste, les aminoglycosides, les antiviraux et la vancomycine. Le syndrome hépatorénal est un diagnostic d'exclusion ; gérez le volume avec soin.
- L'IRA peut récidiver, passant à une maladie rénale aiguë (MRA) entre les jours 7 et 90. La MRA augmente le risque de MRC. L'implication précoce de la néphrologie est essentielle. Les principaux indicateurs de qualité comprennent la surveillance quotidienne du débit urinaire et de la créatinine, l'évitement des médicaments néphrotoxiques et la planification de la sortie avec un suivi en néphrologie.
- Les populations spéciales comme les patients brûlés nécessitent une réanimation liquidienne agressive et sont sujettes à la rhabdomyolyse. Traitez la rhabdomyolyse par une hydratation agressive et une alcalinisation de l'urine. La COVID-19 peut provoquer une IRA via une tempête de cytokines et une lésion tubulaire. La trousse à outils des soins intensifs comprend l'échographie au chevet du patient, les listes de contrôle des néphrotoxines et les calculateurs RAI.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Ahmed Sabry
Directeur du service de néphrologie, hôpital national Hayat, Arabie saoudite
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