Description
La myomectomie laparoscopique est une intervention chirurgicale mini-invasive visant à retirer les fibromes utérins, des tumeurs non cancéreuses qui se développent dans l'utérus. Lors d'une myomectomie laparoscopique, le chirurgien pratique de petites incisions dans l'abdomen et insère un laparoscope, un tube fin équipé d'une caméra et d'une lumière, pour visualiser l'utérus et les fibromes. Il utilise ensuite des instruments chirurgicaux spécialisés pour retirer les fibromes tout en préservant les tissus sains de l'utérus. Les avantages de la myomectomie laparoscopique sont des incisions plus petites, moins de douleur et de cicatrices, une hospitalisation plus courte et une convalescence plus rapide par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle. Cependant, toutes les femmes ne sont pas candidates à la myomectomie laparoscopique, et cette intervention peut ne pas être adaptée aux fibromes volumineux ou nombreux, ou à certaines localisations de l'utérus.
Résumé Écouter
- Une femme de 32 ans souffrant d'infertilité depuis six ans et ayant déjà subi un cycle de FIV infructueux, présentait un fibrome (4x4,5 cm) déformant sa cavité endométriale, entraînant des échecs d'implantation suspectés. Son AMH était de 2,3 et elle présentait une obstruction tubaire bilatérale.
- Une myomectomie laparoscopique a été programmée en raison de la localisation du fibrome. La préparation préopératoire comprenait une injection de dépôt d'agoniste de la GnRH pour minimiser la perte de sang. Le myome a été énucléé par une incision séreuse transversale, la cavité endométriale restant fermée. Des sutures méticuleuses ont été réalisées pour minimiser les adhérences.
- Trois mois après la chirurgie, la patiente a subi une FIV, qui a permis le prélèvement de 12 ovocytes. Le cycle de FIV a conduit à une grossesse réussie avec deux fœtus intra-utérins vivants. Elle a accouché de deux filles à 34 semaines par césarienne (LSCS), sans complications pendant la chirurgie ou la grossesse.
- Une femme de 28 ans souffrant d'infertilité depuis trois ans, de dysménorrhée et d'une fausse couche spontanée antérieure, présente un fibrome sous-séreux (3,4x3,3 cm) déformant la cavité endométriale, ainsi qu'un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Une myomectomie laparoscopique a été programmée.
- Pendant la chirurgie, une ouverture accidentelle de la cavité endométriale s'est produite et a été réparée. L'hystérosalpingographie (HSG) a confirmé la perméabilité tubaire après l'ablation du fibrome. Une induction de l'ovulation et une insémination intra-utérine (IIU) ont ensuite été réalisées, conduisant à une grossesse réussie.
- Ce cas souligne que l'ouverture de la cavité endométriale lors de l'ablation d'un fibrome n'est pas essentiellement préjudiciable. Une réparation appropriée peut toujours conduire à une conception et une grossesse réussie. La patiente a lors de la conception d'un cycle d'IIU et un accouché d'un garçon à 36 semaines par césarienne (LSCS).
- Les fibromes peuvent provoquer l'infertilité en gênant le trajet des spermatozoïdes, en obstruant les orifices tubaires, en déformant la cavité utérine, en provoquant des modifications vasculaires, en perturbant les contractions utérines et en altérant l'implantation et la maturation de l'endomètre. La classification FIGO catégorise les fibromes en fonction de leur localisation et de leur relation avec les couches utérines.
- Les indications de myomectomie chez les femmes infertiles comprennent l'échec de trois cycles d'IIU, les échecs d'implantation récurrents, les myomes intramuraux de plus de 5 cm et les myomes intramuraux avec extension sous-muqueuse. La myomectomie hystéroscopique est préférée pour les myomes sous-muqueux, tandis que les approches laparoscopiques sont envisagées pour les myomes sous-muqueux multiples ou plus considérables, ou ceux s'étendant à la séreuse utérine.
- La myomectomie hystéroscopique est limitée aux types 0 et 1 de la classification FIGO. Une IRM pelvienne avec contraste est recommandée pour déterminer la faisabilité de la résection hystéroscopique. La résection hystéroscopique doit être évitée si le myome se trouve à moins de 1 cm du bord séreux pour éviter la perforation utérine. La pression intra-utérine doit être effectuée entre 70 et 80 mmHg pour réduire le risque d'infiltration intravasculaire.
- La myomectomie laparoscopique, bien qu'elle présente plus longue en temps opératoire, est associée à une moindre perte de sang, à moins de complications, à une réduction de la douleur postopératoire et à une récupération plus rapide. Un conseil préopératoire est essentiel pour définir les objectifs de la patiente et établir des attentes réalistes. Les patientes doivent comprendre le risque potentiel de récidive future de myomes, de rupture utérine et la nécessité d'une hystérectomie dans de rares cas.
- La prise en charge préopératoire des patients présentant des métrorragies comprend le fer intraveineux, les agonistes de la GnRH ou l'ulipristal pour améliorer les taux d'hémoglobine. Le misoprostol et l'acide tranexamique peuvent également être utilisés pour réduire les allergies pendant la chirurgie. Les injections de vasopressine pendant la chirurgie constrictive les vaisseaux sanguins. Envisager un clampage temporaire des artères utérines.
- Assurer une manipulation douce des tissus, une hémostase méticuleuse et une irrigation pour éviter le dessèchement séreux. Minimiser l'utilisation de l'électrocautérisation. Des agents anti-adhésifs, tels que la cellulose régénérée oxydée ou le Seprafilm, peuvent réduire davantage la formation d'adhérences. Des solutions telles que des cristalloïdes ou des gels d'acide hyaluronique peuvent également être utilisées. Malgré ses inconvénients potentiels, la myomectomie laparoscopique reste une technique mini-invasive précieuse et largement utilisée.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Richika Sahay
Directeur de la clinique de FIV en Inde Spécialiste en chef de la fertilité et chirurgien gynécologique-laparoscopique à l'hôpital Fortis
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