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SDRA : Diagnostic clinique et prise en charge

Conférencier: Dr Dharanindra Moturu

Anciens élèves - Bharati Vidyapeeth

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Description

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une affection potentiellement mortelle caractérisée par l'apparition soudaine d'une insuffisance respiratoire sévère, souvent due à des maladies sous-jacentes comme une pneumonie, une septicémie ou un traumatisme. Le diagnostic clinique du SDRA repose sur des critères tels que l'apparition brutale d'une détresse respiratoire, des infiltrats pulmonaires bilatéraux à l'imagerie thoracique et une altération de l'oxygénation non entièrement expliquée par une insuffisance cardiaque. Un diagnostic et une prise en charge précoces du SDRA sont essentiels pour prévenir d'autres lésions pulmonaires et améliorer l'état de santé des patients. L'oxygénothérapie et la ventilation mécanique sont généralement nécessaires pour fournir un niveau d'oxygène adéquat tout en minimisant le risque de lésion pulmonaire induite par la ventilation. La pression expiratoire positive (PEP) est couramment utilisée pour maintenir le recrutement pulmonaire et améliorer l'oxygénation. Les stratégies de prise en charge se concentrent sur le traitement de la cause sous-jacente, comme l'administration d'antibiotiques en cas d'infection ou la résolution des problèmes d'équilibre hydrique. Le décubitus ventral, une technique où le patient est allongé sur le ventre, peut améliorer l'oxygénation dans certains cas. La ventilation à faible volume courant, qui consiste à utiliser des volumes respiratoires plus faibles, est une stratégie ventilatoire recommandée pour prévenir d'autres lésions pulmonaires.

Résumé Écouter

  • Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) se présente comme une insuffisance respiratoire hypoxémique résultant de lésions pulmonaires directes ou indirectes, initialement décrites par Ashbaugh et ses collègues. Les lésions directes comprennent la pneumonie, les traumatismes, l'aspiration et la quasi-noyade. Les lésions indirectes proviennent de la pancréatite, du sepsis ou de la cellulite. La définition de Berlin définit le SDRA sur la base d'une apparition aiguë, d'opacités en verre dépoli bilatéral, d'hypoxémie et d'une atteinte survenue au cours des 7 derniers jours, le distinguant de l'œdème pulmonaire cardiaque.
  • La physiopathologie du SDRA progresse à travers des phases exsudatives, prolifératives et fibrotiques. La phase exsudative implique une réponse immunitaire exacerbée, entraînant une augmentation de la perméabilité et un œdème. La phase proliférative voit la prolifération des pneumocytes de type II, altérant les échanges gazeux. La phase fibrotique implique le remplacement des cellules inflammatoires par des fibroblastes, notamment la complaisance pulmonaire. La prise en charge se concentre sur la prévention de la phase fibrotique.
  • La gravité du SDRA est classée comme légère (PaO2/FiO2 200-300), modérée (100-200) ou sévère (inférieure à 100). L'oxygénothérapie est cruciale, commençant par des méthodes non invasives comme l'oxygène nasal à haut débit pour les SDRA légers. Les cas modérés à sévères nécessitent une intubation endotrachéale et une ventilation à faible volume courant (4-6 ml/kg de poids corporel idéal). Une sédation et une curarisation peuvent être nécessaires.
  • La pression positive expiratoire terminale (PEEP) est essentielle, guidée par les réglages de FiO2 en utilisant le protocole ARDSnet. Le SDRA réfractaire nécessite une ventilation en décubitus ventral, notamment la fréquence. Selon l'essai PROSEVA, la ventilation en décubitus ventral réduit la mortalité. En cas d'hypoxémie persistante, l'ECMO veino-veineuse (VV-ECMO) peut être envisagée pour reposer les poumons.
  • La VV-ECMO consiste à extraire le sang, à l'oxygéner extracorporellement et à le réinjecter au patient. Une prise en charge précoce par VV-ECMO est cruciale, notamment avec des rapports P/F inférieurs à 100, des opacités en verre dépoli étendues et une conformité réduite. Les conséquences à long terme du SDRA comprennent des complications pulmonaires et extrapulmonaires, des infections, une neuropathie/myopathie de maladie critique et des problèmes psychologiques comme le syndrome de stress post-traumatique (SSPT).

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