Description
La prise en charge du purpura thrombopénique thrombotique (PTT) repose sur l'instauration rapide d'une plasmaphérèse afin d'éliminer les auto-anticorps circulants et de rétablir l'activité enzymatique ADAMTS13. De plus, des corticoïdes et des immunosuppresseurs sont souvent administrés pour contrôler la réponse auto-immune sous-jacente et prévenir les rechutes.
Résumé Écouter
- Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est un trouble rare caractérisé par des thromboses dans les petits vaisseaux sanguins, entraînant une thrombocytopénie et une anémie hémolytique microangiopathique. Il a été décrit pour la première fois en 1995 et son étiologie est conservée inconnue, avec des enjeux fatales, jusqu'à l'identification du rôle du facteur de von Willebrand (FvW) en 1982, suivie de l'identification de l'ADAMTS13 en 2001. Le PTT est classé en formes acquises (principalement d'apparition chez l'adulte) et héréditaires (d'apparition chez l'enfant), la forme acquise étant la plus fréquente.
- Le diagnostic du PTT repose sur des critères cliniques (symptômes ischémiques) et biologiques (thrombocytopénie et anémie hémolytique microangiopathique) en l'absence d'autres facteurs causaux. Un élément clé du diagnostic est une déficience sévère en ADAMTS13 (activité < 10 %). L'étiologie implique des facteurs connus comme la déficience en ADAMTS13 (due à une mutation génétique ou à des auto-anticorps) et des facteurs prédisposants (sexe féminin, obésité, origine ethnique noire). Les facteurs précipitants comprennent les affections les niveaux de FvW, tels que l'inflammation, l'infection et la fièvre.
- L'ADAMTS13 est une enzyme qui clive le FvW, une glycoprotéine essentielle à l'hémostase normale. Une déficience entraîne des multimères de FvW non clivés et de grande taille, favorisant l'agrégation plaquettaire et la formation de microthrombi. Ce processus provoque une thrombocytopénie et une anémie hémolytique, où les globules rouges sont fragmentés (schistocytes) en passant par des vaisseaux rétrécis. Il en résulte une ischémie tissulaire, pouvant endommager tout organe affecté.
- La pentade classique du PTT comprend la fièvre, la thrombocytopénie, l'anémie hémolytique, les symptômes neurologiques et l'insuffisance rénale. Les symptômes varient considérablement, notamment les manifestations hémorragiques, les déficits neurologiques, l'ischémie cardiaque, les douleurs abdominales et l'insuffisance rénale. Le diagnostic différentiel inclut le syndrome hémolytique et urémique (SHU), la TMA induite par les médicaments et d'autres causes secondaires comme les infections, les maladies auto-immunes, la grossesse, le VIH, les cancers et la transplantation d'organes.
- Des systèmes de score comme le score PLASMIC, le score français et le score de Bentley fournissent à la stratification du risque et à l'initiation rapide du traitement. Ces scores intègrent des variables telles que le nombre de plaquettes, les marqueurs d'hémolyse, les symptômes de cancer, la VGM, l'INR et les taux de créatinine. Le diagnostic biologique comprend une NFS avec frottis périphérique, des paramètres de coagulation (généralement normaux dans le PTT), des tests rénaux et une analyse de l'activité de l'ADAMTS13.
- Les constatations pathologiques dans les reins comprennent un aspect vitreux, des hémorragies sous-capsulaires et des microthrombi glomérulaires. La microscopie photonique révèle des microthrombi dans les glomérules et un dépôt de fibrine. L'immunofluorescence montre une réactivité des thrombi aux anticorps antifibrinogène, et la microscopie électronique montre des thrombi glomérulaires riches en plaquettes. Des cas spécifiques de PTT incluent le PTT obstétrical, le PTT associé à une maladie auto-immune, le PTT associé au VIH et le PTT congénital dû à des mutations du gène ADAMTS13.
- L'approche du diagnostic du PTT implique des investigations initiales pour identifier la thrombocytopénie, l'anémie hémolytique microangiopathique et un profil de coagulation normal. Un test urgent de l'ADAMTS13 est effectué, et le traitement est initié par un échange plasmatique (EP). Si l'activité de l'ADAMTS13 est < 10 %, le diagnostic de PTT est confirmé et le traitement se poursuit. Les diagnostics différentiels sont envisagés si l'activité de l'ADAMTS13 est > 10 %.
- Les facteurs pronostiques défavorables comprennent un âge plus avancé, des taux élevés de LDH et des lésions organiques, en particulier une atteinte du SNC et du cœur. La réponse au traitement est obtenue par la normalisation du nombre de plaquettes, la résolution de l'hémolyse et la récupération clinique. Une rechute est définie comme une réapparition dans les 30 jours suivant l'obtention de la rémission, tandis qu'une maladie réfractaire est caractérisée par l'absence de réponse après 30 jours.
- L'échange plasmatique (EP) est la pierre angulaire du traitement du PTT, effectué quotidiennement jusqu'à la normalisation du nombre de plaquettes et la résolution de l'hémolyse. Il élimine les auto-anticorps et les multimères de FvW ultra-grands tout en supplémentant l'ADAMTS13. Les traitements adjuvants comprennent des corticoïdes à haute dose pour réduire la production d'auto-anticorps et le rituximab, un agent de déplétion des lymphocytes B. Le caplacizumab, un inhibiteur du FvW, peut être utilisé pour prévenir l'agrégation plaquettaire.
- Les lignes directrices de l'ISTH recommandent l'EP et les stéroïdes comme traitements essentiels, avec le rituximab et le caplacizumab comme recommandations conditionnelles dans certains cas. Les stéroïdes sont administrés en doses pulsées suivies d'une diminution progressive, et le rituximab est administré une fois par semaine pendant quatre semaines. Des mesures supplémentaires comprennent des transfusions pour l'anémie symptomatique (en particulier les transfusions plaquettaires inutiles) et une thromboprophylaxie pour les numérations plaquettaires > 50 000. La surveillance à long terme comprend des numérations plaquettaires régulières, des taux de LDH et une évaluation de l'activité de l'ADAMTS13. Le PTT congénital est géré par des perfusions plasmatiques prophylactiques ou de l'ADAMTS13 recombinant. La dépression est une complication fréquente à long terme, nécessitant un soutien en santé mentale.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Sridatta Pawar
Néphrologue consultant et médecin spécialiste des transplantations, hôpitaux GM, Bangalore
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