Description
Aux urgences, la prise en charge d'une détresse respiratoire sévère commence par une évaluation rapide afin d'en déterminer la cause sous-jacente, notamment une obstruction des voies respiratoires, une pathologie pulmonaire ou des problèmes cardiovasculaires. Des interventions immédiates, telles qu'une supplémentation en oxygène, des bronchodilatateurs nébulisés, une intubation ou une ventilation non invasive, sont mises en œuvre en fonction de la gravité et de l'étiologie, avec une surveillance étroite des signes de détérioration.
Résumé Écouter
- Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), ou ARDS en anglais (Acute Respiratory Distress Syndrome), est un syndrome clinique caractérisé par une dyspnée, une hypoxémie d'apparition rapide et des infiltrats pulmonaires diffus conduisant à une insuffisance respiratoire. Il implique une inflammation et une accumulation de liquide riche en protéines dans les espaces alvéolaires, diminuant la capacité de diffusion. Le SDRA se distingue de la lésion pulmonaire aiguë (LPA) par le rapport PaO2/FiO2 (P/F), le SDRA ayant un rapport P/F inférieur à 200, tandis que la LPA est inférieure à 300.
- Le diagnostic du SDRA nécessite une apparition aiguë, une condition prédisposante, des infiltrats bilatéraux à l'imagerie, un rapport P/F inférieur à 200 et une pression capillaire pulmonaire cunéiforme (PCPC) inférieure à 18. Les causes peuvent être directes (pneumonie, contusion pulmonaire, aspiration) ou indirectes (septicémie, traumatisme, pancréatite).
- La physiopathologie implique des lésions alvéolaires diffuses, des lésions capillaires et une infiltration de cellules inflammatoires. La libération de cytokines actives les macrophages, conduisant à une sécrétion de protéases qui endommagent les cellules alvéolaires et augmentent l'œdème alvéolaire. Cela perturbe les échanges gazeux, entraînant une hypoxémie et le développement d'une hypertension pulmonaire. Histologiquement, le SDRA se présente avec des membranes hyalines, une congestion cellulaire et un épaississement des parois interstitielles.
- La présentation clinique comprend une respiration rapide, un pouls élevé et une hypoxie, généralement dans les 12 à 48 heures suivant un événement prédisposant. L'analyse des gaz du sang (AGB) est cruciale pour surveiller les niveaux de PO2, de PCO2 et de pH. Les radiographies thoraciques montrent des infiltrats bilatéraux, et d'autres investigations comprennent des tomodensitogrammes et les taux de BNP pour exclure un œdème pulmonaire cardiogénique.
- La prise en charge du SDRA comprend le traitement de la cause sous-jacente et la fourniture d'un soutien cardio-pulmonaire. Les patients respirant spontanément peuvent être pris en charge avec une supplémentation en oxygène jusqu'à 60 % de FiO2, tandis que la ventilation mécanique est indiquée en cas d'oxygénation inadéquate, d'élévation du PCO2 ou d'insuffisance respiratoire.
- Les stratégies de ventilation mécanique visent à augmenter la PaO2 tout en minimisant les lésions pulmonaires induites par le ventilateur. Le protocole ARDSnet recommande le mode de contrôle assisté par volume (VAC), un volume courant de 6 ml/kg et un plateau de pression inférieur à 30 cm H2O. L'objectif est d'utiliser une ventilation à faible volume courant pour éviter la surinflation des tissus pulmonaires sains et soutenir le recrutement alvéolaire.
- Le service de la ventilation mécanique nécessite de remplir des critères spécifiques, notamment une pression artérielle stable, l'absence de blocage neuromusculaire et la tolérance aux épreuves de respiration spontanée. Les recommandations fondées sur des preuves pour la prise en charge du SDRA comprennent un faible volume courant, une PEEP élevée et la position sujette. D'autres méthodes comprennent la canule nasale à haut débit et l'ECMO (oxygénation par membrane extracorporelle) en dernier recours.
- Les traitements de soutien comprennent une gestion conservatrice des liquides, une utilisation potentielle de corticoïdes aux stades précoces, des antibiotiques ciblés et une prophylaxie de la TVP. Le pronostic du SDRA est mauvais, avec une mortalité allant de 26 à 44 %. Les facteurs de risque comprennent des affections chroniques telles que l'âge avancé, les maladies rénales, les maladies hépatiques, l'abus d'alcool et l'immunosuppression. Une intervention précoce et une prise en charge agressive sont cruciales.
- L'intubation endotrachéale aux urgences comporte des complications potentielles, notamment des souffles, des traumatismes oro-pharyngés, un déplacement ou un blocage du tube et des complications médicamenteuses liées à l'intubation séquentielle rapide (ISR). Une technique et une visualisation minutieuses sont importantes pour minimiser les blessures.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Harshil Mehta
Chef de zone – Médecine d'urgence, hôpital Marengo CIMS, Ahmedabad, Gujarat
Divulgation financière
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