Description
La prise en charge des urgences hypertensives nécessite une intervention rapide afin de prévenir les complications potentiellement mortelles. La première étape consiste à évaluer la gravité de l'hypertension, notamment les signes d'atteinte des organes cibles tels que céphalées, vision trouble, douleurs thoraciques ou altération de l'état mental. Dans les cas graves, une réduction immédiate de la tension artérielle est nécessaire pour prévenir les complications telles qu'un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque ou une défaillance organique. Des médicaments intraveineux tels que le nitroprussiate, le labétalol ou la nicardipine sont couramment utilisés pour un contrôle rapide de la tension artérielle dans un environnement contrôlé. Une surveillance continue de la tension artérielle, de la fonction cardiaque et de la perfusion des organes est essentielle pendant le traitement. De plus, l'identification et le traitement des causes sous-jacentes, telles qu'une sténose de l'artère rénale ou une prééclampsie, sont essentiels pour une prise en charge à long terme. Une collaboration entre urgentistes, cardiologues et néphrologues garantit une prise en charge et un suivi complets des patients présentant des urgences hypertensives. Une surveillance et un ajustement réguliers des médicaments antihypertenseurs sont nécessaires pour prévenir les récidives et optimiser le contrôle de la tension artérielle à long terme.
Résumé Écouter
- Les urgences hypertensives sont définies par une pression artérielle significativement élevée (systolique ≥ 180 et/ou diastolique ≥ 120) accompagnée de signes et de symptômes d'atteinte aiguë des organes cibles. L'évaluation initiale comprend la recherche de traumatismes crâniens, de symptômes neurologiques, de douleur thoracique, de douleur dorsale, de dyspnée ou de grossesse, ainsi que la prise en compte d'une éventuelle consommation de drogues. Les examens courants comprennent un ECG, une radiographie thoracique, une analyse d'urine, un ionogramme sanguin, des marqueurs cardiaques et une imagerie cérébrale.
- La réduction de la pression artérielle doit être progressive, visant une réduction de 10 à 20 % de la pression artérielle moyenne au cours de la première heure, suivie d'une réduction supplémentaire de 5 à 15 % au cours des 23 heures suivantes. Des exceptions à cette règle existant en cas d'accident vasculaire cérébral ischémique aigu, de dissection aortique et d'hémorragie intracérébrale. Chez les patients recevant une thrombolyse pour un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, la pression artérielle doit être exercée en dessous de 180/105 mmHg, et la surveillance est cruciale.
- Dans le cas d'une dissection aortique aiguë, l'objectif est de maintenir une fréquence cardiaque inférieure à 60 bpm et une pression artérielle systolique autour de 100-120 mmHg. L'ésmolol ou le labétalol sont couramment utilisés, suivis du nitroprussiate de sodium si la pression artérielle systolique reste élevée après le contrôle de la fréquence cardiaque. Un traitement vasodilatateur ne doit pas être utilisé sans contrôler préalablement la fréquence cardiaque.
- Pour les patients atteints d'hémorragie intracérébrale avec une pression artérielle systolique comprise entre 150 et 220 mmHg, une diminution progressive vers un objectif de 140 mmHg est suggérée au cours de la première heure. Ceux dont la pression artérielle systolique est > 220 mmHg avant une diminution rapide vers une fourchette cible de 140-160 mmHg. L'oxyde nitreux et les nitrates sont généralement à éviter car ils peuvent augmenter la pression intracrânienne.
- En cas d'œdème pulmonaire cardiogénique aigu ou de syndrome coronarien aigu, les diurétiques et les vasodilatateurs comme la nitroglycérine sont privilégiés. Les médicaments qui augmentent le travail cardiaque, tels que l'hydralazine, ou ceux qui diminuent brutalement la contractilité, comme le labétalol, doivent être évités. Si l'hydralazine est utilisée, l'objectif est la réduction du volume et l'amélioration de l'œdème pulmonaire.
- Plusieurs options médicamenteuses pour les urgences hypertensives ont été discutées, notamment le nitroprussiate, la nitroglycérine, le clévidipine, le nicardipine, le fénoldopam, l'ésmolol, le labetalol et l'hydralazine. Le nitroprussiate présente un risque de libération au cyanure, tandis que la nitroglycérine a une efficacité antihypertensive moindre mais peut être utile chez les patients atteints de coronaropathie. La clévidipine et la nicardipine (bien que pas toujours disponibles) améliorent la pression artérielle sans affecter les pressions de remplissage cardiaque, avec des précautions spécifiques concernant la sténose aortique et les troubles du métabolisme lipidique. Les bêta-bloquants sont à éviter en cas d'asthme, de BPCO et d'insuffisance cardiaque et ne doivent être administrés qu'après un blocage alpha adéquat en cas d'états hyperadrénergiques.
- La classification des dissections aortiques comprend les systèmes de DeBakey et de Stanford, qui présentent de légères différences de catégories mais déterminant l'approche et la prise en charge.
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