Description
Le fardeau financier des événements thrombotiques liés aux maladies cardiovasculaires est considérable. Les anticoagulants sont recommandés pour le traitement et la prévention secondaire du syndrome coronarien aigu, ainsi que pour la prévention des événements thrombotiques dans de nombreuses maladies cardiovasculaires, comme l'accident vasculaire cérébral (AVC) associé à la fibrillation auriculaire. Les anticoagulants parentéraux actuels comprennent le fondaparinux, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et l'héparine non fractionnée. Lors de leur admission à l'hôpital, les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu reçoivent généralement soit de l'héparine non fractionnée, soit une héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Les deux traitements sont tout aussi efficaces pour réduire le risque de décès et d'infarctus du myocarde, bien que les HBPM puissent être plus sûres et ne nécessitent pas de surveillance de la coagulation sanguine. Le fondaparinux réduit considérablement la mortalité due au syndrome coronarien aigu par rapport aux HBPM ou à l'héparine non fractionnée. Cependant, l'utilisation prolongée de médicaments par voie parentérale en ambulatoire est peu pratique. Les seuls anticoagulants oraux actuellement disponibles sont les antagonistes de la vitamine K. Il existe un besoin important et non satisfait de nouveaux anticoagulants oraux pratiques et bien tolérés, ne nécessitant pas de surveillance régulière.
Résumé
- Le Dr Abishek aborde les anticoagulants dans le contexte des maladies cardiovasculaires (MCV), définissant les MCV comme des maladies touchant le cœur et les gros vaisseaux. Parmi les exemples courants, on peut citer la coronaropathie athéroscléreuse, la thromboembolie pulmonaire, la dissection aortique, l'anévrisme aortique, les maladies vasculaires périphériques et l'accident vasculaire cérébral (AVC). Il souligne l'importance de comprendre la dynamique des fluides et les aspects cliniques pour un traitement efficace.
- La conférence retrace l'histoire de la compréhension de la thrombose, en soulignant les contributions d'Hippocrate, de William Harvey et de Virchow. Les concepts clés incluent la triade de Virchow (stase, hypercoagulabilité, lésion endothéliale) et le rôle de l'endothélium dans la thrombose. Les médicaments antithrombotiques sont classés en antiplaquettaires, anticoagulants et fibrinolytiques, chacun ciblant différents stades de la formation du thrombus.
- La thrombose artérielle est principalement due à l'activation plaquettaire, nécessitant des antiplaquettaires, tandis que la thrombose veineuse est associée à une stase et une coagulation, nécessitant des anticoagulants. La fibrillation auriculaire, due à une contraction auriculaire inefficace entraînant une stase sanguine, nécessite également des anticoagulants. La production aiguë de fibrine, comme dans l'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST, nécessite des agents fibrinolytiques.
- La découverte et les mécanismes d'action de l'héparine sont abordés. L'héparine agit en augmentant l'activité antithrombinique et en inhibant le facteur 2a (thrombine) et le facteur 10a. Cependant, sa liaison variable aux protéines plasmatiques affecte la prévisibilité de son action, nécessitant une surveillance par TCA. La résistance à l'héparine, souvent observée chez les patients en réanimation en raison de médiateurs inflammatoires, est abordée.
- Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont présentées comme des molécules plus petites ciblant principalement le facteur 10a. La warfarine, initialement un rodenticide, inhibe les facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K. L'instauration de la warfarine nécessite un relais par un anticoagulant injectable en raison de l'effet prothrombotique initial causé par la réduction précoce des protéines C et S. Les scénarios spécifiques où la warfarine reste l'option privilégiée sont mis en évidence.
- Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) offrent des avantages tels qu'un faible risque hémorragique et l'absence de surveillance systématique de l'INR. La gestion de l'anticoagulation en parallèle des interventions consiste à équilibrer les risques thrombotiques et hémorragiques. Des stratégies de transition avec l'héparine sont souvent utilisées. Des considérations spécifiques concernant la grossesse et l'anticoagulation sont abordées, notamment les effets tératogènes de la warfarine.
- Des scénarios particuliers, tels que l'anticoagulation post-AVC, sont abordés. De plus, la faible numération plaquettaire et son impact sur les stratégies thérapeutiques antiplaquettaires sont examinés. Des considérations pratiques, telles que l'absorption des médicaments après un pontage périgastrique et les interactions médicamenteuses, notamment avec les IPP, qui peuvent être utilisées pour réduire le taux d'hémorragies digestives hautes chez les patients sous anticoagulants oraux, sont abordées.
- L'intervenant conclut en abordant la prise en charge des patients victimes d'un infarctus du myocarde alors qu'ils sont déjà sous anticoagulation, soulignant l'importance d'évaluer les risques thrombotiques et hémorragiques pour une gestion optimale de la trithérapie. L'essai Compass est mis en avant pour avoir démontré l'efficacité du rivaroxaban à faible dose associé à un seul antiplaquettaire chez les patients à haut risque.
Exemple de certificat
À propos des intervenants
Dr Abhishek Tiwari
Cardiologue interventionnel consultant, hôpital Ahalia, Coimbatore
Divulgation financière
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