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Gestion des voies respiratoires en unité de soins intensifs

Intervenants: Dr Nikhilesh Jain, Dr Nikhilesh Jain

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Description

La gestion des voies aériennes en unité de soins intensifs est essentielle pour les patients souffrant d'insuffisance respiratoire, d'altération de la conscience ou d'une maladie grave. L'intubation endotrachéale est la méthode la plus courante, souvent réalisée par induction à séquence rapide avec sédation et blocage neuromusculaire appropriés. La préoxygénation et la surveillance continue de la saturation en oxygène et de l'hémodynamique sont essentielles. Des algorithmes et des outils complexes de gestion des voies aériennes, comme la vidéo-laryngoscopie, améliorent la sécurité. Dans certains cas, une trachéotomie peut être nécessaire pour une ventilation prolongée. La ventilation non invasive (VNI) peut constituer une alternative chez certains patients. Une approche multidisciplinaire et le respect des protocoles de sécurité des voies aériennes sont essentiels pour minimiser les complications et garantir des résultats optimaux aux patients en soins intensifs.

Résumé

Le conférencier souligne l'importance de la gestion des voies respiratoires en soins intensifs, en se concentrant sur l'intubation et la ventilation. Il limite la discussion aux procédures réalisées au sein de l'unité de soins intensifs, excluant les dispositifs supraglottiques et se concentrant sur les problèmes spécifiques rencontrés dans le contexte des soins critiques. Les principales raisons de l'intubation sont l'incapacité à maintenir des voies respiratoires perméables, l'insuffisance de ventilation ou d'oxygénation, et l'anticipation d'une aggravation de l'état des voies respiratoires.
L'évaluation initiale du patient comprend l'évaluation de la perméabilité des voies respiratoires, du niveau de conscience, de la réponse aux commandes vocales et de la capacité à gérer les sécrétions, en particulier pour exclure les faiblesses neuromusculaires. L'intubation préemptive est indiquée en cas de blessures par balle, de traumatismes cervicaux, d'anaphylaxie et de brûlures (thermiques ou caustiques). Le conférencier aborde également les règles A, B, C, D, E, F, en soulignant que les gaz du sang ne sont pas le seul déterminant de la nécessité d'une intervention, car ils ne permettent pas la capacité de protection des voies respiratoires.
Le conférencier compare l'intubation en soins intensifs à celle en salle d'opération, met en évidence le manque de planification préalable et le potentiel de défis liés au patient, au personnel, à l'état et aux instruments en soins intensifs. Les problèmes courants chez les patients en soins intensifs comprennent l'immobilisation, l'état compromis, les traumatismes, l'hypoxémie aiguë, l'instabilité hémodynamique et les comorbidités telles que l'hypertension intracrânienne ou l'ischémie myocardique. La préparation pré-intubation comprend l'aspiration avec une canule de Yankauer, le ballon-masque, l'accès aux voies respiratoires, la constitution de l'équipe, le positionnement du patient, la vérification des sondes endotrachéales et la garantie de la disponibilité des médicaments et des lames de laryngoscope.
La prédiction d'une intubation difficile implique l'évaluation d'indicateurs tels que la longueur des incisives supérieures, la distance inter-incisive, la distance thyromentale, l'extension du cou, le palais étroit, le score de Mallampati et le raideur articulaire. La « règle du 1, 2, 3 » et la « règle des trois » sont présentées comme des guides pratiques. Les stratégies de pré-oxygénation comprennent les masques faciaux, l'oxygénothérapie nasale à haut débit (ONHF), la ventilation non invasive (VNI) et une combinaison d'ONHF et de VNI. La VNI peut réduire l'hypoxémie sévère, en particulier chez les patients dont le rapport PF est inférieur à 200 ml. Le patient doit être en position semi-assise et l'oxygène doit être réglé à 100 %.
Des scores comme le score MACOCHA peuvent prédire une intubation difficile en soins intensifs, ce qui incite à consulter un anesthésiologiste senior. Le protocole d'intubation de Montpellier est détaillé, qui comprend le remplissage vasculaire, l'utilisation précoce de vasopresseurs, la pré-oxygénation en position verticale et l'intubation avec vidéolaryngoscopie à l'aide d'un mandrin. L'intubation à séquence rapide avec de l'étomidate ou de la kétamine, ainsi que de la succinylcholine ou du rocuronium, est recommandée. Après l'intubation, la capnographie est utilisée pour confirmer le placement du tube, les vasopresseurs sont titrés, une sédation précoce à long terme est initiée et des stratégies de ventilation protectrice sont mises en œuvre.
Divers algorithmes d'intubation sont discutés, en mettant l'accent sur les techniques à deux opérateurs et l'utilisation de la lame Metri-Blade. L'intubation à séquence rapide est souvent nécessaire. Si la laryngoscopie directe échoue, la vidéolaryngoscopie, les masques laryngés d'intubation ou la bronchoscopie à fibres optiques peuvent être utilisés. Une équipe d'intubation de six membres est idéale, avec des rôles attribués pour les intubateurs, la gestion des voies respiratoires, l'administration des médicaments et la surveillance. Les listes de contrôle sont essentielles pour assurer la bonne préparation du patient, de l'équipement et de l'équipe, et pour anticiper les difficultés potentielles.
L'intubation à séquence rapide (ISR) implique l'administration simultanée d'un sédatif puissant et d'un agent bloquant neuromusculaire pour induire l'inconscience et la paralysie motrice. Les hypnotiques utilisées sont l'étomidate, la kétamine et le propofol, et les agents bloquants neuromusculaires sont la succinylcholine et le rocuronium. Des moyens mnémotechniques tels que LEMON, MOANS et RODS sont discutés pour l'évolution de la probabilité d'une laryngoscopie difficile, d'une ventilation au masque et du placement d'un dispositif extraglottique. SMART aide à évaluer la probabilité d'une cricothyroïdotomie difficile.
L'intubation en urgence est décrite pour les situations où le patient a des niveaux faibles de SpO2. La ventilation au masque doit être tentée, et si elle échoue, l'intubation à séquence rapide est lancée. La présentation se termine par un algorithme résumant l'approche intégrée de la gestion des voies respiratoires en urgence, de la gestion des voies respiratoires difficiles, de la gestion des voies respiratoires en échec et de l'intégration de l'intubation à séquence rapide le cas échéant. La confirmation du placement du tube est cruciale, en utilisant des méthodes telles que la visualisation directe, l'auscultation, la résistance du ballon, la radiographie, la capnographie ou la bronchoscopie à fibres optiques.